慢性完全性闭塞病变经皮冠状动脉介入指导原则<br/>------全球专家共识解读

慢性完全性闭塞病变经皮冠状动脉介入指导原则
------全球专家共识解读

2019-01-04田新利

中国循证心血管医学杂志 2019年10期

田新利

2019年7月29日，在Circulation杂志上发表了冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指导原则的全球专家共识文件，这个共识文件最初是在2018年召开的三个CTO-PCI会议（CTO Summit、Multi-Level CTO、Euro-CTO）期间构想出来的，文件初稿由北美、欧洲和日本的CTO-PCI专家撰写，最终全球56个国家的113位CTO-PCI专家参与撰写，其中来自50个国家的101位专家进行了评论，并撰写完成最终的共识文件。共识指出7条主要原则，是目前被广泛接受的CTO-PCI最佳临床实践原则，包括：

①改善缺血症状是CTO-PCI的主要指征。

②双侧冠脉造影和深入、系统地复习血管造影图像（如可能，还需复习冠脉CT血管造影结果），对于计划及安全实施CTO-PCI非常关键。

③应用微导管对于优化导丝操作和交换非常必要。

④前向导丝升级技术、前向内膜下再进入技术、逆向导丝升级技术、逆向内膜下再进入技术是互补、必需的导丝通过策略，前向导丝升级技术是最常用的初始策略，逆向技术和前向内膜下再进入技术通常用于比较复杂的CTO。

⑤如果初始选择的导丝通过策略失败，高效换用另一种替代导丝通过技术可提高PCI的最终成功率、缩短手术操作时间、减少辐射及对比剂的应用。

⑥拥有专长于CTO-PCI的专家、达到一定的手术量及具备专用的相关设备，将提高导丝通过成功率，有利于预防和管理穿孔等并发症。

⑦做好病变准备（预处理）和支架技术，通常需要进行冠脉腔内影像，以确保支架扩张到最佳程度，将短期和长期不良事件的发生风险降至最低。

共识指出，全球有经验的CTO-PCI者和医学中心广泛采用以上7条原则，这些术者和医学中心的CTO-PCI成功率均较高，并发症发生率控制在可接受范围。在经验相对不足的医学中心，CTO-PCI的结局不那么理想，说明需要推广这7条指导原则，同时也需要通过不断研究、教育和培训，发展更多简单、安全的CTO导丝通过技术和血运重建策略。

1 改善缺血症状是CTO-PCI的主要指征

两项发表的随机、对照临床试验[1,2]和一些观察性研究[3]显示成功的CTO-PCI可改善症状。EuroCTO多中心临床试验入选了396例患者，随机分配至CTO-PCI组和优化药物治疗组，随访12个月，CTO-PCI组在缓解心绞痛和生活质量方面（西雅图量表[1]）均优于药物组（变化差异子量表：5.23，6.62；95%CI：1.75～8.71，1.78～11.46；P=0.003，0.007）。IMPACTOR-CTO 单中心临床试验入选了94例右冠状动脉CTO患者，随机分为CTO-PCI组和药物治疗组，12个月时，在缺血症状改善、6 min步行距离和生活质量方面，CTOPCI组均优于药物治疗组，这种症状改善在多项观察性研究和Meta分析中都得到验证[4-6]。临床试验解读时应该考虑到选择偏差，因为大多数有症状的患者未被入选，并且两组间交叉，例如在第3个随机临床试验DECISION CTO[7]中没有看到症状的获益，原因是该临床试验入选的患者症状轻微，且两组间高度交叉，使得终点为阴性。另外，还没有sham组作为对照的临床试验，目前正在进行的sham组作为对照的临床试验是SHINE-CTO研究。

CTO-PCI能否改善其他心血管终点，如左室射血分数、高危心律失常和死亡率，目前还不明确，相关研究ISCHEMIA-CTO临床试验和NOBLE-CTO研究正在进行中。

2011年ACC/AHA PCI指南中，CTO-PCI的推荐是ⅡA/B：“推荐对有临床适应证、解剖适合的患者，由有经验的专家进行CTO-PCI”[8]。 2018ESC/EACS心肌血运重建指南中CTOPCI的推荐是ⅡA/B：“在药物治疗后仍有顽固心绞痛或证明有大面积心肌缺血与阻塞血管相关的证据时应该行CTOs开通”[9]。总之，CTO-PCI可改善尽管经过药物优化治疗后仍有心肌缺血症状（心绞痛、劳力性呼吸困难和乏力），这是CTO-PCI的唯一获益，已在随机对照试验中得到证实，改善症状是CTO-PCI的主要适应证，强烈建议医生在术前与患者进行风险/获益谈话，给患者提供切合实际的期望。

2 双侧冠脉造影以及深入、系统复习血管造影图像

最简单、也是最重要的提高CTO-PCI成功率和降低并发症的方法是要做高质量、双侧、同时的冠脉造影。使用2个导管和压力监测系统会增加一些时间和花费，双侧冠脉造影显影更清楚，能更好地看清CTO解剖，在评估病变复杂性和成功性方面很重要。另外，在开通中和围术期并发症管理方面，如穿孔，双侧冠脉造影可提高操作的安全性和了解指引导丝的位置。在一些侧支循环来自同侧血管的病例，如CTO是位于左优势冠脉，可以采用一个指引导管进行CTO-PCI[10]，这种情况下，通过微导管从侧支循环血管选择性推注造影剂可降低造影剂用量且可避免使前向夹层扩展，如ping-pong技术，就是在左主干使用2个指引导管，这样更易操作指引导丝和微导管，特别是在使用逆向开通方法的时候。

操作前详细复习和分析造影片，可能的话，复习冠脉CT造影（CCTA），这对于制定操作策略非常必要，并且可评估操作过程中的获益/风险。要有充分的时间做操作预案和准备，并且和患者充分沟通，尤其是在很多对CTO-PCI没有信心的情况下。CTO-PCI预先计划能够有助于使造影剂用量和辐射剂量减到最小、降低术者和患者疲劳，还可进行其他评估（如心肌存活性）以及就CTO-PCI操作的所有方面与患者进行沟通。

CTO解剖指导我们指定最可能成功和安全的开通策略，CTO解剖造影复习的重点是以下4个方面特征：①近端纤维帽形态；②闭塞长度、走形和组成（如钙化）；③远端血管特征；④侧支循环特征[11,12]，此外应复习非CTO病变，因为评估临界左主干病变和其他病变，可能会改变临床决策和血运重建策略，如转换为冠状动脉旁路移植术（CABG）或在CTO-PCI前先在供血血管置入支架。

CTO评分是采用造影和临床特点，如之前CTO-PCI失败史[13]和CABG史[14]，结合一些新评分来评估不同患者CTOPCI的手术难度和风险。首个且最常用的CTO-PCI 评分是J-CTO 评分(日本多中心CTO 注册研究)，采用5个标准（至少在CTO入口和体部有1个弯曲角度＞45°、闭塞长度＞20 mm、钙化、近端钝性残端和之前尝试失败史[15]），来评估前向导丝30 min通过的可能性，J-CTO 评分已证明在其他CTO-PCI队列中也有效[13]，并和1年临床终点相关[16]。其他评分包括PROGRESS-CTO评分[17]、RECHARGE注册评分[18]、CL-score[19]、ORA 评分[20]和Ellis等评分[21]、造影评分模型权重（W-CTO评分）[22]、CASTLE评分[23]（CABG史、年龄[≥70岁]、残根解剖[钝或可视]、扭曲程度 [严重或看不到]、闭塞长度[≥20 mm]、钙化程度[严重]）。还有CCTA为基础的评分，如CT-RECTOR多中心注册研究评分[24]、韩国多中心CTO-CT注册评分[25]。各种评分在预测技术成功方面相似，对只采用前向开通的病例是否成功预测更准确[26]，应用Progress-CTO并发症评分可预测并发症风险，包括3个参数（年龄≥65岁、病变长度＞23 mm、逆向方法），可以对围手术期并发症风险进行危险分层[27]。

通常每个评分都有循证来源和有效的唯一适用人群，评分≥1分提示应仔细复习造影图像以利于决策，例如对症状轻微、复杂闭塞病变的患者，可能药物治疗优于CTOPCI，复杂CTOs（如J-CTO评分≥2）很可能需要夹层再进入和逆向开通策略，并且手术应由有经验的术者进行。

3 微导管应用有利于导丝操控

在前向和逆向导丝操作中，微导管应常规用于支持冠脉指引导丝和导丝快速交换。微导管可提高在液体（血管充满血）和组织（闭塞）中导丝旋转和纵向移动的精准性，可使导丝的穿透力随着导丝尖端和微导管距离的改变而变化，当微导管靠近导丝尖端时，导丝会变得更硬。微导管还可使导丝快速重新塑型或交换，同时保留住已开通的节段。微导管本身扩张逆向侧支循环通路并保护侧支不受导丝损伤，或是为了显影或是完成Carlino技术（在病变内注射1～2 ml造影剂来观察微导管的位置和利于通过），微导管也可用于注射造影剂，特别是在导丝受阻病变[28]。微导管优于OTW球囊，因为微导管远端尖部有标记，可提供它真正位置的X射线反馈，由于外径较小和较好的导丝与管腔内径比，微导管能提供最大前行空间。另外，不像塑胶球囊导管的操作杆容易扭折，几乎所有的当代冠脉微导管都有抗扭折的金属编织。

与指引导丝相似，微导管的选择依赖于CTO病变造影的特点、应用条件和专家经验，除了应用微导管，同轴指引导管的位置和指引导管的强支撑力能够有利于CTO的开通。

4 CTO开通策略

有4种CTO开通策略，按导丝方向（前向和逆向）和是否采用内膜下空间（导丝与夹层再进入）分类[11,12]（略）。

如何选择开通策略，要基于CTO病变特点、可应用设备以及专家经验，选择初始和后续的开通策略。

现有的流程图有利于我们选择开通策略，如杂交[11]、亚太[29]和Euro-CTO[30]流程图。作为初始开通策略，前向开通方法通常优先于逆向方法，这是由于逆向方法并发症的风险更高[31-33]，并且即使最后采用的是逆向方法也需要前向病变的准备，然而，有些逆向CTO-PCI并发症是在前向尝试中所导致的。逆向方法仍是高成功率的关键，特别是对更复杂的CTOs[31,33]，并且逆向方法可取得更好的长期预后[34]。

CTOs近端纤维帽模糊和主动脉开口CTOs常首选逆向策略。另外，近端纤维帽模糊的CTO也能采用前向方法，特别是当没有侧支血管或桥血管时，可以采取：①血管内超声（IVUS）或术前CCTA来确定近端纤维帽位置和血管走形[29,35]；②一些有利于从近端内膜下进入闭塞的技术，如球囊辅助内膜下进入（如从近端到闭塞处球囊扩张导致夹层，沿夹层导丝进入并从内膜下通过闭塞）技术[36]。

5 开通策略的转换

灵活性对于成功、安全和有效地进行CTO-PCI非常重要。基于术前计划，如果开始采用的策略在操作过程中失败，应该做小调整（如导丝头端塑型或更换导丝）或更多改变（如从前向转为逆向方法）[11,29]，避免深陷在错误方法中。因为重复同一种技术会浪费过多时间、增加射线辐射和造影剂，这一点非常重要，因其阻碍了其他技术的应用并增加了并发症的风险。

与初始策略的选择相似，接下来开通策略的选择要基于病变特征、初始方法所遇到的挑战、设备与专家经验以及目前的开通流程图[11,29]，只有约50%～60%的CTOs采用初始策略成功开通[10,31,32]。需要明确和进一步精炼操作-计划流程，改变策略可帮助达到最后成功的最大化、减少造影剂用量和放射辐射。

停止CTO-PCI的指证包括出现并发症、高辐射量（未开通或持续无进展的情况下，通常＞5 Gy）、造影剂过多（＞3.7×估算的肌酐清除率）、用尽所有开通方法、医生或患者疲惫。所有的介入治疗，在操作的不同阶段要仔细评估每个患者的风险与获益用来决策和选择策略，很多情况下，可能失败比应用更强攻击性的策略更好，因为更强攻击性的策略可能导致严重的并发症[31]。

6 设备和医生团队的专家经验

CTO-PCI应该列为专门项目，这样可连续培训和严格监测终点[37]，CTO-PCI做得越多、成功率越高[21,38,39]。

CTO-PCI由熟练的医生和专家团队进行操作非常重要，这样可以将操作并发症减少到最小，CTO-PCI与非CTO-PCI相比，并发症的风险增高[38]，特别是穿孔[3]。多项当代多中心注册研究显示，心包填塞发生率0.4% ～1.3%[3,31-33,40-42]，另外，CTO-PCI不良事件包括穿刺点并发症、供血血管损伤、心律失常、卒中、造影剂肾病、放射性皮炎、急诊CABG和死亡[43]。并发症平均风险约3%，但在不同的研究中变化范围大，增加了病变的复杂性[3,31-33,41,42]。

双侧造影帮助确定导丝位置，可以把穿孔风险减少到最小。在CTO供血血管放入安全的导丝利于在供血血管受到损伤时进行治疗，保持ACT≥300～350 s以减少供血血管血栓的风险；操作时ACT应该每30 min检测1次。穿孔时，对大的血管和远端血管的穿孔，要备好覆膜支架和弹簧圈，术前要培训术者正确使用这些设备，才能确保在紧急情况下有效发挥作用。心外膜侧支血管穿孔时[44,45]，从两侧进行栓塞常可成功封堵（使用弹簧圈、凝血酶和脂肪等）[46]，特别注意之前行CABG的患者，因为穿孔可致生命危险、难以通过、分隔血肿[47]或纵隔、胸腔出血。

特别关注减少放射剂量和皮肤辐射损伤，可通过采用低帧数透视和透视保存功能取代电影来记录球囊和支架膨胀图像，采用校准、减少图像接收器和患者距离、间歇改变术中图像接收器的位置来实现[48,49]。接受了高剂量辐射的患者（如＞5 Gray），要求正规随访以评估亚急性皮肤损伤。同样，通过术前精细准备和造影剂-节省设备使造影剂用量最少，可以降低造影剂肾病。

7 优化支架置入

CTO-PCI经常会涉及到在钙化、弥漫病变和负性重构的血管置入多个支架，由于在CTO开通中常需要投入很多精力，在支架优化方面（支架膨胀、近端远端优化）可能会关注不够，会导致再狭窄和支架血栓形成的潜在风险增加。在支架置入前，采用合适大小的球囊预扩或旋磨使病变充分扩张，支架前采用腔内影像利于评估血管大小和钙化，使支架膨胀、贴壁、覆盖更精准，可降低之后的不良事件风险[50-53]。CTO远段中度狭窄的弥漫性病变常常不需要治疗，因为血管开通后经过一段时间远段血管常会扩大[54]。