新生儿心下型完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理

唐晓敏 诸纪华 金陈娣 韩玉 马月星

完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是一种少见的复杂紫绀型先天性心脏病，发病率占先天性心脏病的1%～3%[1]。其中心下型TAPVC更为罕见，仅占TAPVC的11%～26%[2]。由于心下型TAPVC肺静脉回流走行较长且回流到膈肌下，肺静脉梗阻发生率较高，进而引起肺瘀血和肺动脉高压，加之体循环血流量下降和严重缺氧，容易出现全身低灌注，早期出现代谢性酸中毒，因此手术治疗多在新生儿期急诊进行[3]。本院2016年1月至2017年12月对收治的15例心下型TAPVC新生儿在体外循环下行矫治术，现将术后护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿中男8例，女7例；年龄1～25（12±7.87）d；体重 2.56～4.15（3.17±0.51）kg。本组患儿术前均有不同程度肺静脉回流梗阻症状，包括呼吸窘迫、体循环瘀血等表现；心电图检查示右心室肥大；胸部X线检查示肺瘀血；超声心电图检查示肺静脉与左心房不连续，在左心房后方形成共同静脉干，穿过膈肌，下行汇入门静脉（9例）或下腔静脉（6例）；多普勒心脏超声检查均示合并房间隔缺损、动脉导管未闭伴有三尖瓣轻中度反流，其中13例伴有不同程度的肺动脉高压。

1.2 手术方法 本组患儿手术方法均采用横断下腔静脉，游离肺静脉共干及左心房后壁，将左、右心室完全向心底方向翻起[4]，完全显露肺静脉共干和（或）横断向下的垂直静脉，扩大肺静脉干的切口与左心房后壁，从左心耳开始切开左心房后壁，用2条6-0 prolene缝线与对应的肺静脉共干进行横切口吻合，至右侧上、下肺静脉分叉，保证吻合口大于二尖瓣口直径。

1.3 结果 本组患儿术中体外循环时间为71～269（134.47±51.63）min，主动脉阻断时间为 38～141（78.13±30.51）min。本组患儿均手术顺利，术后存在低心排综合征10例，其中2例术后12h内死亡。12例患儿术后因心脏肿胀，拉拢胸骨后血压不稳定，予延迟关胸2～4d，心肌水肿消退、循环稳定后顺利关胸。4例患儿术后出现肺动脉高压危象，给予充分镇静、米力农或前列地尔持续静脉泵入，同时配合强心、利尿对症治疗后好转。4例患儿术前检查示肺静脉回流梗阻明显或肺血管发育不良者，术中房间隔修补时补片中央保留约0.5cm小孔，术后随访均未对心功能造成影响。9例患儿术后频发房性期前收缩，予异丙肾上腺素持续静脉泵入，其中3例加用胺碘酮后好转。患儿术后随访1～2年，经心脏超声、X线胸片、心电图检查等提示13例患儿均心功能良好，心胸比例较术前明显缩小，肺瘀血消失，心电图示窦性心律，吻合口血流速度正常。

2 术后护理

2.1 密切监测循环功能，及早发现和处理低心排综合征 由于此类患儿术前均有不同程度肺静脉回流梗阻症状，加之体循环血流量下降和严重缺氧，易出现全身低灌注，早期出现代谢性酸中毒。又由于新生儿心肌细胞直径小，收缩成分少，收缩储备能力低，心室顺应性亦差[5]。有文献报道，新生儿心脏术后心排指数下降低谷多在术后6～18h，在此阶段极易发生低心排综合征而导致死亡[6]。因此术后早期须严密监测患儿循环功能，积极采取干预措施，防治此并发症的发生、发展。本组患儿术后入CICU，均予持续心肺监护，动态监测心率、心律、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱和度（SpO2）等指标，同时密切监测尿量、四肢末梢循环等情况。患儿术后均予持续静脉联合泵入多巴胺和多巴酚丁胺2～10μg·kg-1·min-1、肾上腺素 0.01～0.02μg·kg-1·min-1加米力农0.5μg·kg-1·min-1以降低外周血管阻力，改善心室舒张功能，维持心率、ABP、CVP、SpO2在正常水平。由于此类患儿手术操作可能损伤窦房结和结间束的功能，加上体外循环等因素影响，术后易发生心律失常而加重低心排综合征，因此患儿入CICU后常规行床边全导联心电图以及早发现和纠正心律失常。本组9例患儿术后频发房性期前收缩，予小剂量异丙肾上腺素0.01～0.05μg·kg-1·min-1持续静脉泵入，其中 3 例加用胺碘酮后好转。由于新生儿体外循环术后易引起顽固性低钙血症，进一步减弱心肌收缩力，加重低心排综合征，应予以纠正，本组术后3例患儿存在低钙血症，血游离钙为0.6～0.8mmol/L，予持续静脉泵入氯化钙1～2ml/h使其维持在1.1～1.3mmol/L。本组10例术后并发低心排综合征患儿经上述措施处理后除2例死亡外，其余8例在术后48～72h循环功能各项指标维持在正常水平。

2.2 早期预防和处理肺动脉高压危象 由于心下型TAPVC肺静脉血流走行远，垂直静脉向下穿行时容易受压，而门静脉本身由于结构特点亦具有较高阻力，因此易早期出现肺动脉高压[7]。矫治术后肺动脉高压多较术前下降，但由于术前已有一定程度肺小动脉平滑肌增厚，特别是术后早期缺氧、酸中毒等因素易诱发肺动脉高压危象[8]。本组对术前诊断肺血管发育不良或严重肺动脉高压的4例患儿，术中保留小房间隔缺损，术后可通过其右向左分流，减轻右心室负荷，降低右心室功能衰竭的发生率。本组患儿术后均存在不同程度肺动脉高压，其中4例术后12～24h内发生肺高压危象，即刻采取充分镇静，持续静脉泵入右美托咪定0.2～2μg·kg-1·min-1联合咪达唑仑 1～3μg·kg-1·min-1，同时持续静脉泵入米力农和前列地尔，各项护理操作集中进行。经上述措施处理后4例患儿肺动脉高压危象症状好转。

2.3 维持内环境稳定 动脉血乳酸含量能直观反应组织灌注情况，是与预后相关的独立危险因素，持续的乳酸偏高（＞4mmol/L）或持续每小时乳酸升高幅度＞0.75mmol/L提示预后不佳[9]。本组患儿术后早期均予每1～2h行动脉血气分析，监测pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、乳酸等变化。8例患儿术后早期出现乳酸水平高，维持在4.9～12.6 mmol/L，即予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，同时遵医嘱调整呼吸机各参数和血管活性药物剂量，除2例死亡患儿乳酸持续在7.7～12.6mmol/L水平外，其余6例患儿经处理后12～48h乳酸逐渐降至正常水平，四肢末梢灌注好转，尿量增加。

2.4 保持24h出入量平衡 由于新生儿心室顺应性差，对前、后负荷增加的反应和耐受均较差[10]，故容量补充要适度。本组患儿均术后严格记录出入量1次/h，根据患儿监测的ABP、CVP、尿量等指标调节输液速度，尤其手术当天严格控制输液量，控制在2ml·kg-1·h-1，维持 CVP 在 6～12cmH2O，保证尿量＞1ml·kg-1·h-1，当尿量＜1ml·kg-1·h-1时在补足有效循环容量的同时加强利尿，予呋塞米 0.1～0.3ml·kg-1·h-1持续静脉泵入，有利于匀速利尿，控制进出液量负平衡，避免电解质和血容量过大波动[10]。本组3例患儿术后出现尿量少，为0.3～0.5ml·kg-1·h-1，全身水肿明显，CVP 维持在 14cmH2O，调整米力农用量等处理后尿量维持在1～2ml·kg-1·h-1。

2.5 加强呼吸功能的监护 由于患儿术前早期出现肺淤血表现，加上新生儿肺发育尚未成熟，代偿能力低，再加上体外循环后的肺损伤在新生儿中尤为突出，可表现为不同程度的低氧血症、肺不张及呼吸机依赖，适宜的辅助通气模式将直接影响术后肺功能的恢复[11]。本组患儿采用一次性呼吸机管道，选用同步定压间歇指令通气模式（SIMV+PCV），每1～2h行血气分析1次，根据血气结果调整呼吸机各参数，维持PO2和PCO2在正常水平。保持患儿绝对安静，以防患儿躁动引起气管插管滑脱与喉头水肿。常规床边摄X线胸片了解肺部情况，根据病情按需行胸部物理治疗，吸痰时严格执行无菌操作，同时密切观察生命体征和痰液的性质、量与颜色并做好记录。定期行痰液培养，根据结果选用敏感有效的抗生素。本组有7例患儿撤机后2～6h出现呼吸费力，三凹征明显，口唇发绀，SpO2维持在76%～85%，血气分析示PO2为70～80mmHg，即予无创正压通气（CPAP）支持呼吸，应用24～96h后逐步过渡到面罩和鼻导管吸氧，无一例行二次插管。

2.6 延迟关胸护理 由于心下型TAPVC患儿术前循环状况差，手术操作复杂，术中体外循环时间较长，心肌损伤较重，术后常合并心肌水肿和肺水肿，术后即刻关胸可能会导致心脏被周围组织压塞，心室舒张末期容量减少[9]。且新生儿胸腔小，常规关胸可出现心脏受压、心排量减低、顽固性心律失常与严重的心肌水肿等情况，甚至危及患儿生命[12]。本组12例患儿术后因心脏肿胀，拉拢胸骨后血压不稳定，予延迟关胸2～4d，即不关闭胸骨，采用硅胶管裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，游离皮下后缝合皮缘，胸骨切口处覆盖透明硅胶薄膜。期间护理重点是预防感染和防止胸部受压，操作前后严格执行无菌操作，保持局部伤口干燥和清洁，及时去除伤口周围血迹和血痂。保持患儿镇静、平卧，严禁翻身，以免压迫心脏，保持引流通畅，待心肌水肿消退，循环稳定后顺利关胸。本组除2例死亡患儿未关胸外，其余10例均顺利关胸，无并发症发生。

2.7 加强营养支持，预防感染发生 由于此类患儿大多在新生儿期行急诊手术，术前营养状况差，术后呼吸机应用时间长，能量消耗大，因此术后特别注意加强营养的支持以提高其免疫力。对术后循环功能不稳定的患儿先予全静脉高营养支持，予小儿氨基酸0.5g·kg-1·d-1、脂肪乳0.5g·kg-1·d-1从深静脉中持续24h匀速泵入，密切观察患儿有无皮疹、发热、高血脂症等高营养并发症，定时监测血糖。当患儿循环稳定，无喂养禁忌证时采用肠内和肠外营养相结合的方式，保证热量为125～168J·kg-1·d-1。使用呼吸机的患儿予 1∶1 低体重奶0.5g·kg-1·d-1持续从鼻饲管内泵入，每隔3h检查潴留1次，如潴留量大于前2h泵入总量的2倍以上时即停止泵入，密切观察有无呕吐、腹胀、腹泻等喂养不耐受情况。呼吸机撤离后第1天肠蠕动恢复后予肠内营养，从稀到浓，少量多次，逐步过渡到经口喂养，使热量到达生理需要量 418.7 J·kg-1·d-1。

3 小结

综上所述，对新生儿心下型TAPVC的术后护理，应注意术后早期密切监测循环功能的各项指标，同时正确联合应用血管活性药物是预防术后低心排综合征的重要方法；保持绝对镇静，减少各种刺激是防止肺动脉高压危象发生的有效措施；同时保证24h出入量平衡并维持内环境稳定，加强营养支持和做好延迟关胸护理是提高手术成功率，降低术后并发症的关键。