塑型性支气管炎患儿的围术期护理

钟晓娜，李丹

（中国医科大学附属盛京医院第一风湿免疫病房，沈阳 110022）

塑型性支气管炎，又称管型支气管炎或纤维素性支气管炎，是内生性异物局部或广泛性堵塞支气管导致部分或全部肺通气功能障碍的一种疾病［1］。塑型性支气管炎在儿科中罕见，发病急骤且进展迅速，可出现危及生命的呼吸窘迫，因此需要及时抢救。目前纤维支气管镜异物取出术是治疗该病最直接有效的方法［2］。研究显示，在支气管镜检查的患儿中建立细化的护理细节能够有效提高治疗效果［3］；围术期精细化护理能够提高患儿安全度过围术期的概率［4］。2017年1月1日至2018年1月1日我院儿童重症监护病房对15例塑型性支气管炎患儿采用纤维支气管镜异物取出术治疗，患儿围术期的护理疗效显著。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日至2018年1月1日于我院儿童重病监护病房就诊的15例接受纤维支气管镜异物取出术的塑型性支气管炎患儿为研究对象，男12例，女3例；年龄19个月～12岁，中位年龄6岁。入院时主要诊断：急性肺炎 （8例）、急性呼吸窘迫综合征 （4例）、胸腔积液 （3例）。影像学提示3例肺气肿，3例胸腔积液，9例肺实变。病原学检查显示检出肺炎支原体7例 （46.7%），副流感病毒1例 （6.7%），腺病毒1例 （6.7%），鲍曼不动杆菌1例 （6.7%），军团菌1例（6.7%），肺炎链球菌1例 （6.7%）。常规给予雾化吸入、抗感染、口鼻腔吸痰、止喘、鼻导管吸氧等对症治疗。患儿病情无好转，呼吸困难逐渐加重后转入儿童重病监护病房，5例呼吸机辅助通气，1例行体外膜肺氧合治疗，15例患儿均行纤维支气管镜异物取出术及灌洗。

1.2 纤维支气管镜异物取出术及灌洗

给予患儿力月西镇静，扶住患儿的头部，并使其抬高下颌，头后仰，充分暴露会厌。操作者右手持纤维支气管镜，从一侧鼻腔缓慢置入支气管镜，注入利多卡因，气管充分麻醉预防出血。15例患儿均存在不同程度的支气管内膜病变 （水肿、渗出、充血糜烂等），均发现黏液痰栓部分或完全堵塞支气管分支，存在炎性狭窄，吸出纤维索条样或树枝样塑型物。进行1次支气管异物取出术13例 （86.7%），2次支气管异物取出术2例 （13.3%）。

2 结果

术后14例 （93.3%） 患儿呼吸困难、咳嗽等症状均明显好转，低氧血症明显纠正，肺部啰音减少或消失，影像学提示肺部充气明显改善。14例患儿均顺利转出儿童重病监护病房，痊愈出院，随访未有复发；1例患儿1个月后因多脏器衰竭死亡。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 药品、器械准备：药品包括沐舒坦、普米克、丙泊酚、力月西、利多卡因凝胶等。选用Olympus BFXP260F或 BF-P260F纤维支气管镜 （外径分别为2.8 mm与4.0 mm）。患儿年龄是选择型号的重要参考标准，一般来说年龄越小选择越细的支气管镜。抢救使用的药物及器械 （肾上腺素、阿托品；复苏囊、氧源、吸氧管路和负压吸引系统等） 均要处于应急状态。

3.1.2 患儿准备：询问患儿病情，术前急诊化验血常规、血气分析、凝血时间等，防止术中出现气道大出血。针对患儿原发疾病进行治疗，糖尿病患儿血糖应该控制在正常范围内，以免影响手术效果［2］。术前禁食禁水2 h［5］。建立静脉通路以便抢救时用药。

塑型性支气管炎患儿病情变化快且凶险，均为急重症，部分患儿家长难以理解与承受，因此护理人员配合医生向家长说明情况 （该病病死率5%～60%［6］，支气管镜异物取出术是早期唯一有效治疗手段等），争取尽早获得家长同意和配合。患儿进入检查室后避免过多刺激，多鼓励与安抚。术前0.5 h给予患儿2%利多卡因泵吸麻醉，给予普米克控制气道炎症、缓解气道痉挛。术前患儿力月西及丙泊酚镇静麻醉，鼻腔2%利多卡因局部麻醉。

3.1.3 护士准备：纤维支气管镜异物取出术中，支气管镜与患者的体液、血液、组织等密切接触，而支气管镜材料比较特殊，构造特别精细不适宜高温消毒，需要依据《软式内镜清洗消毒技术规范》采用特殊的消毒方法［7］。同时，塑型性支气管炎发病时病情变化快，可危及患儿生命，要求护士能够敏锐观察到患儿的病情变化，熟练掌握疾病相关的急救技能与纤维支气管镜的消毒方法。

3.2 术中护理

3.2.1 手术配合：护士应熟知支气管镜异物取出术步骤，密切配合医生的操作，动作轻柔。患儿月西镇静后使其抬高下颌，头后仰，充分暴露会厌。操作者右手持纤维支气管镜，从一侧鼻腔缓慢置入支气管镜，注入利多卡因，使得血管收缩，气管充分麻醉预防出血。本组患儿因分泌物黏稠且多，除行纤维支气管镜异物取出术外，均行肺泡灌洗。医生将支气管镜置于气管中央时护士才可注入灌洗液，灌洗液注入速度应缓慢；注入后行负压吸引，吸力不可过大防止损伤支气管黏膜。同时观察回收液颜色，本组有3例在灌洗中出血，给予肾上腺素止血。对双肺20个肺段分别给予冲洗液冲洗，最后注入普米克和沐舒坦，缓解气道炎症及稀释痰液。治疗结束后支气管镜边退出边观察，声门上喷肾上腺素与布地奈德来保护声门，防止造成出血及声音嘶哑。本组患儿手术时间20～50 min。

3.2.2 病情观察：术中遵医嘱给予心电、血氧、血压监护，密切观察患儿，患儿出现呼吸困难、面色发绀、心率异常等及时报告医生。血氧饱和度降低的常见原因为患儿分泌物堵塞气道、血氧探头处于非正常状态。若血氧饱和度未改善，并持续进行性下降，应暂停操作。本组患儿术中均出现血氧饱和度下降 （下降30%～40%），暂停操作患儿吸痰吸氧后血氧饱和度恢复到正常。如果患儿说话或者躁动，提示麻醉药失效，应立即安抚患儿，遵医嘱再次给药。本组患儿麻醉效果均较好，未出现术中再次加用麻醉药情况。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理：患儿去枕平卧，摆放舒适体位，防止误吸。给予吸氧及心电监护，连接呼吸机辅助通气。术后禁食禁饮4～6 h，之后先尝试进流食，若无呛咳可逐渐进半流食和易消化的食物，再转为普通饮食。

3.3.2 病情观察：本组15例术后均在重症监护病房中治疗，早期观察有无呼吸道出血。吸痰时应观察痰中是否带有血丝或者吸出鲜血痰。若吸出鲜血痰，提示出血较多，告知医生并遵医嘱用药。本组2例患儿痰中带血未处理，1 d后症状消失。术后患儿呼吸困难改善，需要调整呼吸机参数，及时记录患儿通气功能变化。由于内生异物紧贴气管壁生长，钳取时较细部分容易中断且远端小气道内仍有异物堵塞影响气道通气，因此仍存在缺氧症状，需密切观察患儿有无呼吸困难加重表现，同时严密观察心电监护。此外，因术中患儿会感到强烈不适而消耗大量体力，加上禁食、禁饮时间较长，术后需要观察患儿有无休克早期表现，及时补充水分与能量。

3.3.3 气道管理： （1） 超声雾化，稀释痰液。本组患儿气道黏膜均有不同程度水肿，部分患儿伴喘息，雾化液为利多卡因注射液和普米克令舒混悬液，可以抗感染，收缩气道黏膜血管，减轻水肿。喘息患儿加用异丙肾上腺素，伴有黏稠分泌物者加用沐舒坦。雾化间歇期配合扣背、翻身等物理治疗。 （2） 按需吸痰，通畅气道。患儿出现痰鸣音、血氧饱和度下降、气道压力上升及看见气管导管内有痰时应给予患儿吸痰［8］。本组患儿术后仍存在不同程度气道堵塞，因此在吸痰前做好氧储备，以免加重缺氧。吸痰选择小负压吸痰，动作轻柔、迅速，以避免黏膜损伤等并发症发生。痰液黏稠时给予气道湿化［9］。吸痰过程中鼓励患儿咳嗽，将细支气管内异物排向较大气道，解除小气道堵塞。

3.3.4 心理护理：根据患儿年龄进行个性化心理护理。年龄较大患儿，使用鼓励言语安慰；年龄较小患儿，使用哄拍方式安抚。部分患儿由于与父母分离出现了分离性焦虑症状 （紧张不安，躁动、哭闹、吵叫、不配合治疗或淡漠、呆滞、退缩等［10］），护理人员可通过营造温馨住院环境、与患儿建立信任、一起做治疗性游戏等方式缓解患儿症状。同时也要及时向家长交代患儿情况缓解家长焦虑心情。

3.3.5 健康教育：研究［11］显示，有些塑型性支气管炎患儿需要多次支气管镜异物取出术才能完全治愈。因此术后回家仔细观察患儿，及时随访和复诊十分重要。患儿卧室宜多通风，被褥宜勤更换，进而避免呼吸道疾病诱发。鼓励患儿锻炼来增强机体抵抗力。做好随访与护理。嘱咐定期进行门诊复查，一旦患儿出现呼吸道感染表现应立刻复查。

塑型性支气管炎病情进展快，病死率高，及时发现、及时抢救非常重要。发病早期行纤维支气管镜去除堵塞气道的塑型样内生异物是最直接有效的治疗方式。未及时给予塑型性支气管炎患儿行纤维支气管镜手术治疗可能会导致呼吸衰竭［12］。

本研究对15例接受纤维支气管镜异物取出术的塑型性支气管炎患儿的围术期护理进行总结，认为塑型性支气管炎患儿的围术期护理具有一定的特殊性，术前及时充分准备，术中医生与护士密切配合能够有效缩短手术时间，减少并发症发生。术后严密观察病情、做好气道护理等能够有效降低术后风险。