体外冲击波碎石术治疗腔镜术后残石的疗效分析

曾新红，苏永祥，刘左成，杨健文

（广东省佛山市南海区第六人民医院 外科，广东 佛山 528248）

泌尿系统结石作为临床常见、多发的泌尿科疾病，其发病率在我国每年占比可达120/10万～6 020/10万，其中将近25%的患者需进行住院治疗，从而严重困扰患者正常生活及工作[1]。临床针对泌尿系统结石患者主要以微创治疗为主，多为输尿管镜碎石取石术及经皮肾镜碎石取石术等，以上术式虽可有效提高结石清除率，但仍有部分患者体内残石极易漂移至肾内或输尿管中，再次引发肾盂或输尿管梗阻，导致结石清除效果不佳[2]。因此，如何有效清除腔镜术后残石成为临床泌尿外科治疗的研究重点。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）属于一种非侵入性治疗，适用于治疗直径在2 cm以下的尿路结石，临床应用安全性高[3]。本文现将其应用于腔镜术后残石患者补充治疗中，探讨泌尿结石患者残石清除效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月- 2017年12月在本院行ESWL的腔镜术后残石患者64例，其中男39例、女25例；年龄20～85岁（55.48±7.51）岁，经输尿管镜弹道或钬激光碎石术治疗51例、经皮肾镜弹道或钬激光碎石术治疗13例，残石位于肾部19例、位于输尿管45例（上段24例、中段2例、下段7例、上中段2例、上下段5例、中下段4例、上中下段1例）。纳入标准：均符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]相关诊断标准者；经输尿管镜或经皮肾镜弹道或钬激光碎石术治疗后，患者在肾或输尿管仍有残石，单个结石直径在2 cm及以下，表现为肾绞痛或钝痛，伴有尿频、尿急及血尿症状者；经医院伦理委员会批准，符合人体基本受试原则并签署知情同意书者。排除标准：严重肾积水者；结石直径在2 cm以上者；严重泌尿系统感染者；凝血功能障碍者；精神疾患或认知功能障碍者；合并严重心血管疾病者；哺乳、妊娠期者；重要器官器质性病变者。

1.2 方法

所有患者均于腔镜弹道或钬激光碎石术后1 个月后行ESWL处理残石。针对肾及部分输尿管上段结石患者取俯卧位，部分输尿管上段、输尿管中下段患者取仰卧位，采用体外冲击波碎石机（上海精诚公司生产，型号：JC-ESWL-B），采用深圳迈瑞DP9900 Plus B超精准定位残石部位，调整工作电压在12～15 kV，冲击波频率在70次 / min，冲击波次数1 000～2 000次，平均1 500次。术后给予消炎、药物排石治疗等。术后1 w行尿路平片（kidney ureter bladder,KUB）及超声复查，判断残石清除结果，若存在残石需二次体外冲击波碎石术治疗，与上次治疗时间间隔20～30 d不等。

1.3 观察指标

患者术后15～30 d行尿路平片（KUB）或超声复查，当KUB或超声无≥0.1 cm碎石残留为结石成功排净。观察并记录所有患者第1、2次成功排石情况、排石周期及并发症情况。

2 结果

64例患者首次碎石并完全排出33例（首次成功51.56%），另31例仍有结石残留（48.44%），其中包含肾残石8例（12.50%），输尿管残石23例（35.94%）；31例首次失败患者行二次ESWL治疗，碎石并完全排出30例（二次成功46.88%）；1例有输尿管残石（1.56%），最后采用腔镜取石成功。患者碎石总有效率为98.44%（63/64），排石周期为4 d～8 w。

3 讨论

泌尿系统结石病因复杂，多涉及环境生活、膳食习惯、遗传及代谢等多个方面因素，具有较高致病率、病情反复复发等特点，且致病率及复发率均呈逐年上升的趋势[5]。腔镜微创碎石术是治疗泌尿系统结石的主导治疗方式，具有高效排石、创伤性小及安全性良好等特点，但由于体积较大结石无法一次性完全取净，术后仍留有残余结石，若其未及时进行补充治疗，可再次引发肾盂及输尿管结石梗阻，严重可发展成为急性肾功能衰竭，从而威胁患者的生命安全[3,6]。

ESWL是治疗泌尿系结石较成熟的医疗技术，适用于直径在2 cm及以下的尿路结石治疗，腔镜手术后残石多小于2 cm，所以ESWL成为腔镜术后残石最常用的治疗手段[7]。治疗时间一般于术后1个月左右最佳[8]。本文本院医师严格把控ESWL治疗指征，纳入腔镜术后残石直径均不超过2 cm患者，以腔镜手术后1个月为ESWL治疗时机，避免ESWL对创口肉芽瘢痕形成的破坏，利于术后黏膜组织水肿消除及术后创伤有效愈合。

ESWL击碎结石的机制是通过电容聚能、高压放电产生冲击波，能量经透镜聚焦经水介质传导进入人体结石上，能量释放产生空化作用，结石碎裂，碎石随尿液排出体外[1]。本文采用B超定位跟踪，避免冲击波进入路径与手术路径重叠的定位方法，提高结石粉碎效率。针对不易粉碎的结石采用低能量、分次治疗的原则，避免手术瘢痕区再创伤。本文64例患者中，首次碎石并完全排出33例（首次成功51.56%），31例需行行二次ESWL治疗，1例需再次腔镜治疗。可见首次成功率不高，分析其原因可能一是患者术后伤口耐冲击波痛阈下降，术中身体抽动，导致轰击命中率下降；二是手术造成的局部瘢痕，改变了腔道形状甚至变窄或蠕动不良，造成排石功能下降；三是避开原手术路径未找到比较好的冲击波传导路径，导致冲击波能量下降。因此，严格把控ESWL治疗指征、术中有效镇痛、适时调整冲击波路径及术后加强排石措施等在残石患者ESWL治疗中有提高疗效的意义。

本文中64例患者经ESWL治疗后，3例患者出现发热感染现象，经双J管置引流解除梗阻并使用抗生素治疗后感染得到控制。

综上所述，ESWL作为腔镜手术残石患者的补充治疗，具有安全、有效、机体损伤小、并发症少及康复进度快等优点，利于患者高效排除残石，临床应用价值高。