腹部CT 结合腹腔镜对腹股沟疝的鉴别分型诊断研究

谢克举

腹股沟疝是临床常见疾病，又称疝气、小肠气。是由于腹壁薄弱，腹腔压力增高引起的，腹腔内脏器向体表突出的疾病。根据肿物突出的位置，可分为斜疝、直疝、股疝及复合疝，其中斜疝占腹股沟疝的85%～95%[1]。腹股沟疝诊断需通过症状、体征、结合腹部B超及腹部CT 确诊。但对于微小、隐匿性疝或原因不明的下腹部包块，可出现漏诊误诊。近年来，腹腔镜疝修补技术的推广，降低了双侧疝、隐匿性疝的诊断漏诊率。我们通过对50 例腹股沟疝患者术前腹部CT 横断位、冠状位、矢状位结合术中腹腔镜下确诊的方法，对患者进行梳理研究，旨在通过对腹部CT 在腹股沟疝的鉴别分型诊断价值，为临床提供最佳手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月—2018 年10 月绍兴文理学院附属医院普外科收治的腹股沟疝患者50例，其中男42 例，女8 例，年龄45～72 岁，平均60.0岁。50 例患者中，斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例。42例斜疝中，右侧30 例，左侧12 例。主要症状：下腹部可复性包块、站位位明显，仰卧肿物消失。全部患者均有腹部增强CT 检查结果，并已接受手术治疗。

1.2 仪器方法 使用德国Siemens Emotion-16 排螺旋CT 扫描，常规全腹部+盆腔容积扫描，行平扫及增强扫描，扫描参数：管电压130KV，电流250mAs。层厚5mm，螺距0.984。重建层厚1.25mm。增强扫描经肘静脉以2.5～3mL/s 流率团注90～120mL 非离子对比剂（优维显，300mgI/mL）。扫描延迟时间为动脉期25～30s，静脉期60～70s，延迟期120s。将数据传入处理工作站，行冠状面及矢状面重建。将腹部CT 结果与手术结果进行对照分析。

1.3 腹腔镜检查方法 取脐部上缘做一横行切口1cm，将气腹针插入腹腔建立气腹，气腹压力维持在12～14kPa，插入搓卡，置入30°镜头，辨认下腹部生理皱襞及疝囊：脐正中皱襞、脐内侧皱襞与脐外侧皱襞（腹壁下血管）。斜疝：疝囊凹陷位于脐外侧皱襞（腹壁下血管）外侧。直疝：疝囊凹陷位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞（腹壁下血管）之间。股疝：疝囊位于股静脉外侧，耻骨疏韧带下方。耻骨上疝（腹壁疝）：疝囊凹陷超过耻骨内侧皱襞，耻骨联合上方。手术均由高年资副高及高年资主治医师完成。

1.4 影像资料分析 由两名高级职称经验丰富的医师进行盲法阅片，若意见不一致，协商达成一致。重点观察图像疝的内容物有无渗出、解剖位置、疝环大小形态、疝内容物容积及面积的测量情况。

2 结 果

经腹部增强CT 结合腹腔镜术中确诊50 例患者中，诊断符合率100%，其中斜疝42 例，占腹股沟疝84%（42/50）；直疝5 例，占腹股沟疝10%，股疝3 例，占腹股沟疝6%。

斜疝CT 图像上疝囊颈位于腹壁下动脉（IEA）外侧，向后推挤IEA 者为斜疝，表现为腹股沟管内圆形、椭圆形囊实性混杂密度肿物，与腹腔相通，局部见漩涡征（见插页图1）。疝囊颈位于腹壁下动脉内侧者为直疝。由腹壁缺损处向外侧突出（见插页图2）。DelabrousseE 等[2]用双侧耻骨结节做一水平线，患侧耻骨结节做一垂直线，如果疝囊颈位于位于后下象限则为股疝（见插页图3-4）。

3 讨 论

腹股沟疝多由于耻骨肌孔薄弱，腹腔内容物突出导致。腹股沟斜疝是疝囊经腹股沟管内环突出，经腹股沟管可降入阴囊或大阴唇。腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧突出于腹股沟三角。股疝多突出于大腿根部股环位置，发病率低，发生嵌顿机会多。腹部B 超检查虽有价格低廉、方便优点，但当腹股沟发生嵌顿难复性疝，超声诊断难度加大[3]，直疝、斜疝与股疝术前腹部增强CT 鉴别意义重大，特别是腹腔镜腹股沟疝修补术前需要明确类型：（1）为手术方式选择提供帮助，可准确提供疝的部位、疝囊大小、疝内容积测量。①如术前证实为直疝，手术过程分离耻骨膀胱间隙需小心操作，沿腹横筋膜（假疝囊）分离，勿损伤疝囊内容物，避免滑动性疝增加肠破裂风险。本组5 例直疝患者，术中证实，未损伤疝囊，术后2 例出现阴囊及腹股沟区血清肿。②术前明确腹股沟斜疝疝囊的大小：手术向腹腔内牵拉疝囊“走山脊”过程中，根据情况决定是否横断疝囊或完整剥离。本组42 例斜疝患者，均术中证实，腹股沟巨大疝4 例，2例横断疝囊，2 例未横断，术后不同程度出现阴囊区及腹股沟血肿。③股疝：明确股疝手术中更需小心损伤死亡冠及髂外动静脉。（2）对疝环大小测定。手术对＞4cm 直疝或股疝疝环，需要应用倒刺线缩小疝环，预防术后阴囊水肿与血清肿的发生。对术后疝囊组织的填充亦有帮助。（3）对腹股沟疝合并腹壁疝（耻骨上疝）患者术前评估。

术前诊断不仅对术中是否腹腔内修补或腹膜外修补有初步判断，还对应用防粘连补片等材料的选择，补片的大小均有帮助。

综上所述，患者腹部增强CT 结合腹腔镜检查术中确诊，诊断准确率100%，熟练掌握腹股沟CT、熟悉耻骨肌孔及腹膜前相应解剖不仅对临床医生及影像科医生都有很高的要求，对患者术后恢复有更深远意义。