鲍严钟治疗高泌乳素血症经验

万凌屹 丁彩飞 刘 莉

鲍严钟是国家级名中医，长期从事中医外科临床与科研工作，对生殖泌尿系统疾病，急腹症及乳房疾病等多种疑难病的认识和治疗有独到之处。高泌乳素血症（HPRL）是由多种生理或病理因素引起的血清泌乳素水平持续高于正常范围的下丘脑垂体性疾病。临床上女性高泌乳素血症患者主要表现有闭经、溢乳、月经不调、不孕、视觉障碍等症状[1-2]。该病在普通人群中发病率0.4%，生殖障碍女性发病率高达9%～17%[3]。西药治疗以多巴胺受体激动剂为主，如甲磺酸溴隐亭、卡角麦林等，但存在胃肠道等不良反应，药物耐药，停药后反复的情况。中医古籍中无高泌乳素血症记载，HPRL 可归属于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”、“乳泣”、“经行乳胀”等范畴[4]。鲍老师认为，中医药治疗该病有优势特色，准确把握整体观念及辨证论治，可以有效改善高泌乳素血症患者溢乳、月经情况，恢复排卵及生殖功能。

1 研读经典 谨守病机 不离脏腑

鲍老师认为，每种疾病都有其临床特点，病因病机、发病转归、治疗预后都有规律可循，中医之所长，在于辨病基础上准确辨证，对于中医文献未记载的疾病，可通过研读经典，在古籍中查找到相关记录，如《女科撮要》说：“夫经水者，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血海，气血冲和，经乳则各行其道。”《胎产心法》云：“肝经上冲，乳胀而溢。”《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《校注妇人良方》记载：“产后乳汁自出，乃胃气虚。”《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天”。又如李东垣《兰室密藏·妇人门》说：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰而致经水断绝不行。”薛立斋在《校注妇人良方》中指出：“血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精，在妇人上为乳汁，下为血海。”根据经典理论与该病临床表现，鲍老师总结出高泌乳素血症的病机，不离脏腑，主要病位在肾肝脾。

肾为先天之本，主藏精，精化血，血生精，精血相生，天癸的至与竭有赖肾气的主宰，关系女性的妊娠、月经。女子以肝为先天，肝藏血，乳汁的化生、经血的来潮、情志的调畅都有赖于肝的疏泄功能。肝肾同源，肾藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互资生。脾胃所化生之经血与乳汁，气血经络调和顺畅，气血若如期注入冲脉为月经。女子乳房络属于阳明胃经，乳头属厥阴肝经，经乳排出、溢泻依赖于肝气条达，疏泄有度，脾胃、冲任调和。鲍老师认为，气血充足而循常道则病愈，肝气条达，司疏泄，冲任通调，经血、乳汁才能各循其道，肾亏可致肝血不足或肾虚肝盛不能畅达疏泄，郁久化热，虚火内迫乳汁外溢，不能按时下注胞宫形成月经，致乳汁溢出，经血至期不潮之症。肝郁克脾，影响脾胃运化，气血不充，血海不能按时满盈或血海空虚则可致妇女月经过少、稀发、闭经。总而言之，HPRL 涉及肾、肝、脾，与血瘀、痰湿、气滞相关。

2 重视证候 准确辨证 灵活遣方

鲍老师认为，有关高泌乳素血症查阅古今中医文献，未见将经血不潮与乳汁溢出两症联系起来的记载，但对溢乳、月经的生理病理、乳汁与经血的关系，均有阐述。如薛立斋曾曰：“血者，上为乳汁，下为月水。”指明经乳同源的关系，但也提示两者难以同时出现的生理关系，若并见则提示异常，把握证候，从肾、肝、脾三脏出发，明确病机，升降出入相因，有邪气使之变，其溢乳症邪气所凑于乳，而所溢之乳汁因邪气所化，已非生理产生，而有变则邪气存之，鲍老师总结该病可称之为“怪病”，常从“痰”、“瘀”治，务使痰浊尽泻，故临床主要辨证为肝郁肾虚、脾虚痰浊，调脾祛痰消浊法或补肾调肝法为该病的治则。

鲍老师辨证组方严谨，根据其长期经验总结出自拟方针对高泌乳素血症，临床疗效显著。现将其中二方分述如下：（1）降乳灵：当归、八月扎各10g，柴胡9g，白芍15g，枳壳10g，生麦芽60g，仙茅12g，淫羊藿15g，巴戟天10g，六萼梅6g，生山楂30g，甘草6g。辨证属肝郁肾亏者，治宜疏肝解郁，温阳补肾，活血回乳。鲍老师强调治病必求其本，本为肝肾亏虚，则需滋补肝肾阴血，温补肾阳、养肝柔肝，使肾精充足，肾水充沛，则肝肾调和、疏泄有度。用药可予淫羊藿、白芍、仙茅、巴戟天、当归，而气为血帅，血为气母，疏肝行气以达气血平和、阴平阳秘。重用麦芽，性平味甘，归脾、胃、肝经，曰：“性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善舒肝气，故又善于催生，至妇人乳汁为血所化，善于消化，有破血之性，善回乳。”（2）消乳灵：茯苓（带皮）12g，茅术10g，猪苓12g，瞿麦15g，泽泻12g，车前子（包）12g，枳实9g，泽兰叶9g，川萆薢10g，生大黄9g，大腹皮12g，生麦芽60g。辨证属痰浊内蕴，治宜化痰泄浊。鲍老师认为，古籍有云“顽痰生百病”、“怪病多痰湿”，而高泌乳素血症也属于“怪病”，故可从痰论治，痰浊为重降之物，故可“因其重而减之”，务使痰浊尽泻，综观全方二苓、泽泻、瞿麦、车前子利水渗湿，大黄攻下通便，泽兰叶、川萆薢祛湿活血、分清别浊，枳实、青皮、大腹皮用以泻肝行气、化痰导滞，大剂量麦芽用于回乳。全方合用，共奏化痰泄浊之功。

3 病案举隅

张某，女，24 岁，未婚，2016 年6 月18 日初诊。初潮16 岁，既往月经周期28～30 天，经期4～5 天，经量偏少，色红，腰酸，无明显腹痛，经前乳房胀痛，平素情绪易烦躁。1 年前无明显诱因出现月经稀发，周期50 天～3 个月一行，经量较前减少约1/3，色淡红，腰酸及经期乳房胀痛较前明显，末次月经2016 年5月3 日，月经一直未潮，纳可，夜寐欠佳，二便调。舌红苔薄黄，脉细略数尺脉弱。体格检查：按压双乳后可见清稀分泌物少量溢出。辅助检查：超声检查及头部MRI 未见异常。检查2 次血PRL 分别为36.3μg/L、34.2μg/L，诊断为高泌乳素血症（HPRL），证属肝郁肾虚，予降乳灵加减：柴胡10g，白芍20g，熟地黄15g，炒川断12g，枳壳15g，生麦芽60g，川牛膝、淫羊藿各15g，郁金10g，当归12g，八月扎10g，六萼梅6g，生山楂、夜交藤各20g，远志10g，甘草6g。7 剂，水煎服，每天1 剂。6 月25 日二诊：腰酸缓解，夜寐较前好转，舌红苔薄黄，脉细略数。上方加红花12g、丹参10g，7剂，水煎服，每天1 剂。7 月3 日三诊：患者用药后月经来潮，乳胀减轻，溢乳减少，嘱月经干净后二诊方去郁金、川牛膝、红花、夜交藤、远志，如此连服15剂，2 个月经周期后，复查血PRL 19.4ng/mL，患者月经40～50 天一行，乳房胀痛明显缓解，无明显溢乳。

按：该患者有溢乳、月经稀发临床症状，结合病史、病机，辨证为肝郁肾虚。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生，肾精损耗，血无以化生致肝血亏少，冲任失养，血海不能按时充盈，经血不潮，精血不足，肝失调达，气血失于和顺，则上逆于乳致乳汁溢出。肾虚肝旺不能正常条达疏泄，郁久可化热，气血失畅，不能应期下注冲脉为月经，虚火内迫乳汁外溢，不循常道而溢乳。降乳灵方中柴胡调肝解郁，白芍养肝之血，二者配伍则“调血，疏肝，益脾，敛肝阴”。研究表明，白芍总苷对女性内分泌轴有明显影响[5]；柴胡皂苷可产生拟胆碱样作用，调节神经系统功能，从而疏肝解郁[6-7]；麦芽含有类溴隐亭样物质，类似多巴胺激动剂，可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，降低泌乳素过多分泌[7-9]。二仙汤温肾阳、补肾精，麦芽行气回乳消胀，枳壳、八月扎、六萼梅疏肝理气，生山楂行气散瘀，甘草调和诸药，全方共奏益肾疏肝、散瘀行气之功。