葛琳仪治疗慢性阻塞性肺疾病经验

张芙蟒

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一组以气流受限为特征，可以预防和治疗的疾病[1]。临床以慢性咳嗽、咳痰、喘促为主症，属中医“咳嗽”、“喘病”、“肺胀”、“痰饮”等范畴，反复发作迁延不愈。国医大师葛琳仪，学验俱丰，从事中医临床工作50 余载，尤善治肺系病、脾胃病及其他内科疑难杂症。笔者有幸跟师侍诊，获益良多，现将葛老师治疗慢阻肺经验分享如下。

1 分期辨证 证法统一

慢阻肺按病程可分为急性期和缓解期，因其病机特点各不相同，葛老师分期辨证论治。急性期患者因久病肺虚，痰浊潴留，或年老体虚，复感外邪，致肺气不利，肺失宣降，发为咳、痰、喘、胀等。正如《诸病源候论·咳逆短气候》所言：“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”慢阻肺缓解期病机以本虚为主，肺脾肾虚，水液代谢失司，致痰饮停滞，咳、痰、喘、胀迁延不愈。葛老师辨证论治讲究证法统一，法随证出。其认为慢阻肺急性期应以驱邪、化痰为治则，以期肺司宣肃，外邪得除；缓解期则以补虚、固本为法，补肺脾肾，以期水液代谢恢复正常，痰饮得化。

1.1 急则辨寒热 尤重热证 葛老师强调，寒热辨证是外感疾病、急性病辨别病性最基本的辨证原则。慢阻肺急性期亦当首辨寒热。六淫邪气，有风寒暑湿燥火之分，人体外感六淫之邪，夹杂病体原有体质或内邪，可分为寒、热两证。属寒者，咳痰畅，痰色白，质清稀，咳嗽遇冷或遇风加重，治疗当以化痰降浊，温肺散寒为原则，方可用三子养亲汤合苏子降气汤、射干麻黄汤、小青龙汤等。葛老师认为，临床上以热证居多。研究显示，痰热壅肺是慢阻肺急性期最常见的证候类型[2-4]。患者外感风热，或痰浊郁久化热，或病体阴虚，外感邪气或内伏痰浊从热而化，咳痰不爽，痰色黄或黄白相间，质黏稠，舌质偏红，苔偏黄，可兼见发热、汗出、口渴、大便干结、小便黄赤等，治疗当以清热化痰为法，方用麻杏石甘汤、桑白皮汤、定喘汤、越婢加半夏汤等。

1.2 缓则辨脏腑 尤重肺脾肾 慢阻肺缓解期病机以本虚为病机特点，尤其以肺脾肾三脏亏虚为主。葛老师在慢阻肺缓解期辨证时以辨脏腑为先。肺脏亏虚主要分为肺气亏虚和肺气阴两虚，选方分别用玉屏风散或生脉散等。兼有脾脏亏虚者，合用六君子汤、补中益气汤等；兼见湿邪困脾，脾虚湿滞者，加用厚朴、苏梗、苍术等化湿之药。肾脏亏虚主要分为肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，葛老师常用金水六君煎、金匮肾气丸、六味地黄丸、二仙汤等补肾固本。临床中常见肺脾或肺肾两虚，或肺脾肾三脏俱虚者，葛老师在遣方用药时常用上方合而治之。肺朝百脉，助心行血，慢阻肺后期患者，常可影响到心，致使心气、心阳虚衰，葛老师常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤等鼓动心阳。

2 攻补兼施 祛邪不伤正 扶正不留邪

葛老师认为，本虚标实为慢阻肺的基本病性，虚实互为因果。慢阻肺患者多年逾古稀，脏腑已衰。“五脏六腑皆令人咳”、“邪气所凑，其气必虚”，此为因“虚”致“实”。慢阻肺患者长期咳嗽、咳痰，而痰为津液所化，长期痰液排出，耗伤津液，亦可加重脏腑虚衰，此为因“实”致“虚”。临床常见虚实交错，缠绵难愈。葛老师在临证时注重攻补兼施，祛邪不伤正，扶正不留邪。由于慢阻肺急性期以热证居多，常常需用清热、化痰之法，多为苦寒伤中之药，故应当尤其注意顾护脾胃，保卫正气，此时葛老师常佐以姜半夏、陈皮等温燥之品，以防诸药寒凉，又能燥湿健脾，理气化痰。同时，葛老师认为，慢阻肺患者常有内外之邪，合而为病，内邪为痰浊、水饮、内热、气滞、血瘀，外邪为六淫之邪，故慢阻肺者若要滋补，需审时度势，攻补兼施，切勿闭门留寇，应待症情控制时，逐渐加入清养之品，如生脉散，待余邪已清之时，再选用滋补之药，如四君子类、补中益气汤、二仙汤等。正如清代名医程钟龄所说：“至于病邪未尽，元气虽虚，不任重补，则从容和缓以补之，相其机宜，循序渐进，脉证相安，渐为减药。”

3 善用清法 分步论治

“清”法为清代名医程钟龄所总结的中医八法之一，一般指清热之法，葛老师治疗慢阻肺善用清法，又不局限于清热的功用，更有清除内外合邪之意，具体治法有清宣、清降、清润、清养之分，并按疾病演变过程用“清”法分步论治。

3.1 清宣或清降法 慢阻肺急性加重者，多为热证，故常用清热之法，葛老师又将清热法分为清宣与清降。清宣法用于热邪遏肺，肺失宣发，而致发热、咽痛、鼻塞、咳嗽者，方用银翘散加减。清降法用于痰壅气滞，肺失肃降，而致咳逆上气者，方用麻杏石甘汤、定喘汤等。

3.2 清润法 慢阻肺急性期后期或至稳定期的过渡阶段，余邪未清，气阴不足时，用清润法，合用生脉饮加味百合、山海螺、人参叶等。葛老师应用生脉饮常用北沙参代替人参或太子参，取其补益之力较弱，而清润之效更佳。

3.3 清养法 慢阻肺缓解期邪气已平，本虚不固时，用清养法，补养肺脾肾，方用六君子汤、补中益气汤、六味地黄丸、二仙汤等。

4 痰瘀并重 化痰兼顾祛瘀

葛老师认为，痰与瘀是慢阻肺病程中最重要的两大病理因素，且在疾病过程中互为因果，相互影响。肺为储痰之器，痰为有形之邪，慢阻肺者肺虚有痰，阻于气道，气机不畅，气滞则血瘀；而肺主治节，助心行血，慢阻肺者肺虚则血行无力，长此以往，必生瘀滞，血瘀阻滞气机，气不布津，津凝成痰。二者互为成因，而为慢阻肺痰瘀互结之证。正如《丹溪心法·咳嗽》所言：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”所以临床中常可见慢阻肺患者有口唇紫绀，肌肤甲错，舌质紫暗甚则瘀斑瘀点的表现。葛老师重视痰瘀互结的病理因素，在治疗慢阻肺时不止重视化痰，同时兼顾化瘀，前方用药时常常加用丹参、莪术、当归、桃仁、红花或红景天等活血化瘀之药。而气血病机息息相关，活血与理气相辅相成，葛老师在辨证施治过程中常用理气药，如桔梗、前胡、柴胡、郁金、香附、枳壳等，既理气活血，又有助于化痰，正所谓“治痰先治气，气和则痰顺。”

5 顺应四时 清内外合邪

葛老师认为，慢阻肺患者发病与时令密不可分。一者，慢阻肺发病与外感邪气有关。葛老师指出，由于四时主气不同，因而人体所感受的外邪亦有区别。《河间六书·咳嗽论》所言：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”二者，慢阻肺致病更与内邪有关。五脏六腑病于内，功能失调，则内生痰、湿、水、饮、气滞、血瘀、内热等内邪，轻则伏于体内，或遇外邪触发，重则直接阻碍肺气而发为咳、痰、喘、胀等症。葛老师强调，尤其是痰、热、瘀邪，与慢阻肺病机紧密相关。因此在治疗慢阻肺时，顺应四时，清内外合邪。春季万物皆发，慢阻肺者易合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎等，此为异禀体质，葛老师在调治此类疾病时常用虫类药祛风通络，如蝉蜕、僵蚕等，以及徐长卿祛风化湿，乌梅收敛固涩等，祛风止咳，助脱敏。夏季患者易感受暑湿之邪，或脾虚湿困，更使痰湿内生，临床常见咳喘兼有脘腹胀闷、纳呆、便溏、舌苔厚腻等，葛老师常常告诫，湿邪得除咳嗽乃愈，常肺脾同调，痰湿并化，加用厚朴、紫苏梗、苍术、佩兰、藿香、草果等化湿之药。秋季多燥，慢阻肺阴虚者常内忧外患，此时葛老师常用清润、清养之法，攻补兼施，慎用温燥劫阴之药。冬季患者不耐天冷，常有急性发作，在常法不效时，加用桂枝、瓜蒌、薤白等通阳之药，或二仙汤温阳。

6 医养结合 善后调治

慢阻肺患者多有吸烟、慢性肺部感染病史，葛老师注重生活调护，常常劝导患者戒烟，并避风寒，谨防慢阻肺急性加重。建议患者应用黄芪生脉饮、玉屏风颗粒、铁皮石斛代茶饮等，补益肺气，增强免疫力，预防外感。冬令宜进补，秋冬季时可适当应用膏方，或食用生晒参等。但若慢阻肺患者在天冷时发生急性加重，此时则不宜进补以免闭门留寇。故葛老师提倡慢阻肺患者在较少出现急性发作的三伏天，进行冬病夏治，可用穴位贴敷、穴位注射、口服温补肺肾之方，以提升阳气，减少秋冬季急性发作。

7 典型医案

徐某某，男，68 岁，2018 年5 月15 日初诊。慢性阻塞性肺疾病史3 年余，近1 周外出旅游后出现发热，咳嗽，痰较多，白黏，活动后气急，汗多，鼻塞流清涕，纳便可。舌质暗红，苔黄腻，脉细。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中医诊断：肺胀病，痰热壅肺证。治法：清肺化痰，降气平喘。拟方：银翘散合定喘汤加减：金银花、连翘各12g，炙麻黄9g，鱼腥草15g，黄芩9g，蒲公英、金荞麦、紫菀各15g，款冬花12g，桔梗、前胡、紫苏子各9g，葶苈子15g，薄荷9g，当归、丹参各15g，陈皮9g，厚朴15g，紫苏梗、佩兰各12g。共7 剂，1 天1 剂，水煎100mL，每天2 次，餐后温服。二诊（2018 年5 月22 日）：药后咳嗽咳痰均减少，鼻塞流涕减轻但未除。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细。予上方减紫菀、款冬花、紫苏梗、佩兰、薄荷，加白芷12g，辛夷9g。7 剂。三诊（2018 年6 月5 日）：药后咳嗽咳痰继续减少，鼻塞流涕好转。苔白腻，脉细。予上方减白芷、辛夷，加紫苏梗15g，佩兰、藿香各12g，助芳香化湿。14 剂。四诊（2018 年6 月19 日）：一般情况可，睡眠欠佳，皮肤瘙痒。舌苔薄白，脉细。上方减金银花、连翘、厚朴、紫苏梗、佩兰、藿香，加酸枣仁、夜交藤各15g，柏子仁12g，珍珠母（先煎）、龙齿（先煎）各30g，地肤子、白鲜皮各15g，白花蛇舌草12g。五诊（2018 年7 月24 日）：活动后气急，无明显咳嗽咳痰，大便2～3 日一行。上方减酸枣仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、龙齿、地肤子、白鲜皮、白花蛇舌草，加莪术15g，红花、桃仁各9g，北沙参15g，麦冬、五味子、仙茅各9g，仙灵脾、羊乳、人参叶、百合各15g。再进14 剂后停药，随访。

按：患者系老年男性，慢阻肺多年，此次因急性发作，为寻求中医治疗而来葛老师门诊。患者素有痰邪内伏，旅途劳累后外感风寒，触动内邪，合而犯肺，肺失宣降；又因患者发病为春夏交替之时，天气初热，又逾7 日才就诊，郁久化热。总体为风寒外束，痰热壅肺，故为发热、咳、痰、喘、鼻塞、流清涕、舌苔黄腻。治疗以银翘散合定喘汤清肺化痰，降气平喘。银花、连翘共为君药，辛凉透表，疏风散热，臣以炙麻黄宣肺平喘、又散寒，黄芩、蒲公英、金荞麦、鱼腥草清肺化痰，桔梗、前胡、苏子、葶苈子宣降肺气，紫菀、款冬花化痰止咳，佐以当归、丹参活血化瘀，陈皮、厚朴、紫苏梗、佩兰化湿。全方合力祛邪，清宣、清降并用。7 剂后咳嗽咳痰减少，故除去紫菀、款冬花，此时表邪已除，故减薄荷，舌苔稍化，故减紫苏梗、佩兰，但有鼻塞、流涕，故加白芷、辛夷宣通鼻窍。再进7 剂后咳嗽、鼻塞流涕均减，故减白芷、辛夷，因时值夏季，舌苔白腻，故又加紫苏梗、佩兰、藿香助芳香化湿之力。四诊时患者咳嗽好转，舌苔已净，故减金银花、连翘、厚朴、紫苏梗、佩兰、藿香，用定喘汤加减再巩固清肺化痰之力。药进14 剂后，诸症好转而停药。但1 个月后仍有气急，为久病必瘀，加莪术、红花、桃仁活血化瘀，久病必虚，用清润、清养之法，加北沙参、麦冬、五味子、羊乳、人参叶、百合益气养阴，仙茅、仙灵脾温补肾阳。纵观治疗全程，葛老师先用清宣与清降之法，祛除内外合邪，待外邪皆清之时，纳入清润、清养之品，攻补兼施，同时化痰、祛瘀并用，注重祛除时令湿邪，进退得宜。