程志清应用四子平喘汤治疗喘证二例

孔利君 程志清

程志清教授系浙江省名老中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事医疗、教学、临床研究工作40 余年，经验丰富，擅长应用四子平喘汤治疗慢性阻塞性肺病。试举二例如下。

1 四子平喘汤概述

四子平喘汤出自程志清主编《陆芷青内科精华评述》，本方由葶苈子、紫苏子、莱菔子、白芥子、苦杏仁、浙贝母、制半夏、当归、生地黄、沉香、丹参组成。葶苈子清热泻肺利水平喘，常配合大枣，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症治第七》曰：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之；肺痈胸胀满，一身面目肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，说明葶苈子擅治喘、胸胀满、面目肿、咳逆上气；紫苏子、莱菔子、白芥子化痰降气，三子养亲汤出自《杂病广要》引《皆晓方》治“高年咳嗽，气逆痰痞”；苦杏仁、浙贝母、制半夏止咳化痰；当归活血化瘀，《神农本草经》认为当归“主咳逆上气”，张景岳《金水六君煎》和《苏子降气汤》两方中均有当归，说明当归治疗咳喘重要性；生地黄益肾养阴，沉香纳气平喘，丹参活血养血，功同四物。全方有具有补肾纳气、化痰平喘、活血化瘀之功效。临床运用本方治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、慢性阻塞性肺病引起慢性咳嗽、咳喘、气急、胸闷、痰多，尤其适合慢性、反复、迁延性咳、痰、喘，表现为肺肾虚寒，上盛下虚，水泛为痰，痰涎壅盛，胸膈痞闷，咽喉不利，或年迈阴虚，血气不足，腰痛脚弱，肢体倦怠，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆多痰，痰带咸味，咽干口燥，或肢体浮肿，舌质红，苔白滑或薄腻。老年性咳喘反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，常表现肾易虚、脾易虚、肺易实，肾虚明显加山药补脾肺肾阴，补骨脂、山萸肉补肾益精，脾虚纳呆便溏加芡实、太子参、白术、砂仁健脾培土生金，痰涎壅盛加冬瓜子、薏苡仁、芦根、瓜蒌皮、桑白皮祛痰，痰黄或痰中带黄加鱼腥草、金荞麦、黄芩、鸭跖草等清热化痰，喘加地龙、枳壳、白果平喘，咳明显加白前、前胡、紫菀、枇杷叶止咳，咽喉不利加厚朴、紫苏梗、罗汉果利咽，咽干口燥加玄参、麦冬、石斛、玉竹养阴润燥，胸闷加枳壳、桔梗、瓜蒌、薤白、郁金、丹参、红景天理气活血，肢体浮肿加桂枝、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、玉米须利水消肿，咳嗽咽痒加白前、前胡、紫菀、荆芥、防风、蝉蜕、徐长卿祛风止痒等。

2 典型病例

案1：杨某某，女性，76 岁，2018 年5 月10 日初诊。主诉：咳嗽8 年，胸闷气急2 年，加重1 天。患者反复咳嗽8 年，近2 年来伴有咳嗽气急，曾于浙江某医院就诊，诊断“间质性肺炎、慢性阻塞性肺病”，病程中曾服用抗生素（具体不详）、茶碱类平喘药及中药，病情控制不理想，咳嗽发作时仍有胸闷、气急，患者2016 年4 月17 日在当地医院查肺部CT：“两肺间质性改变，右肺上叶小结节灶。”心超：“左心房增大、轻度二尖瓣反流、主动脉瓣钙化、主动脉瓣钙化、主动脉瓣退行性变并轻度反流、肺动脉压偏高、轻度三尖瓣反流、左室舒张功能减低。”肝胆胰脾B 超：“肝回声改变、脾肿大。”肺功能检查：“小气道阻塞性通气征象，弥散功能中度减退。”患者昨日咳嗽伴胸闷气急加重，为进一步治疗来诊。刻见：咳嗽，胸闷，气急，气急动则加重，头晕，痰少，每日需吸氧6h，双下肢轻度浮肿，口唇紫绀明显，双手掌皮肤暗紫，舌暗苔薄中有裂纹，脉弦滑。西医诊断：（1）慢性阻塞性肺病急性加重；（2）间质性肺炎；（3）脾肿大。中医诊断：喘证。辨证：肺肾两虚，痰瘀阻肺。治则：养阴化痰，活血化瘀，降气清肺。四子平喘汤化裁：生地15g，当归10g，法半夏9g，茯苓15g，化橘红6g，紫苏子9g，葶苈子15g，白芥子3g，郁金12g，丹参15g，红景天12g，前胡9g，地龙12g，车前子12g，黄芩15g，鱼腥草（后下）、冬瓜子各30g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，7 剂，水煎服，1 天1 剂。2018 年5 月17 日复诊：药后咳嗽气急好转，双下肢浮肿消退，口唇紫绀、手掌暗紫亦有好转，大便偏溏日一行，脉弦滑。复诊生地黄改熟地黄15g，加砂仁（后下）、七叶一枝花各5g，制远志9g，14 剂，此后患者复诊间断服用四子平喘汤化裁至今，咳嗽气急较前明显减轻，症情平稳。

按：患者临床表现咳嗽、胸闷、气急，结合舌脉辨证肺肾两虚型，伴痰瘀阻肺，治宜养阴化痰，活血化瘀，降气清肺。四子平喘汤补肾纳气、化痰平喘，患者口唇紫绀、手掌暗紫，系缺氧瘀血征象明显，故加郁金、红景天、地龙合丹参、当归加强活血祛瘀，痰瘀往往互结，祛瘀同时用冬瓜子、薏苡仁、车前子、鱼腥草、黄芩、前胡加强清热化痰。如患者有颜面部及双下肢浮肿往往伴有心功能不全，需加入车前子、地龙、薏苡仁、冬瓜皮、冬瓜子、猪苓等加强利水消肿作用，以改善心肺功能，大便溏可当归改酒当归，生地黄改熟地黄。

案2：吴某某，男性，81 岁，2018 年6 月8 日初诊。主诉：乏力、气急20 年，加重7 年。患者20 年来乏力、气急，近7 年来逐渐加重，行路20 米即气急、胸闷明显，曾于浙江某医院就诊，查肺功能提示：“极重度阻塞性通气功能障碍；支气管炎舒张试验阳性。”心电图提示：“心房颤动。”心超：“右心、左房增大；二尖瓣、主动脉瓣退行性变伴二尖瓣、主动脉瓣中度反流；三尖瓣中—大量反流，轻度肺动脉高压；体循环回流障碍。”胸部X 片：“两肺野纹理增粗，两肺散在纤维增殖灶，心影增大。”现口服“地高辛片、华法林钠片、美托洛尔缓释片、吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂”等，曾口服中药治疗，胸闷有好转，现乏力气急仍明显，活动后加重，为进一步治疗来诊，刻诊：胸闷，气急，活动后加重，晨起咳嗽咳绿色痰，大便2日一行，舌红苔薄，脉细缓。西医诊断：（1）慢性阻塞性肺病；（2）心房颤动。中医诊断：喘证。辨证：肺肾气虚，痰瘀互结。治以标本兼治。四子平喘汤化裁：生地黄15g，当归12g，法半夏10g，茯苓15g，化橘红、紫苏子各9g，葶苈子、大枣各15g，炒山药30g，地龙12g，丹参15g，降香9g，红景天12g，补骨脂15g，砂仁（后下）5g，木香、厚朴各9g，鱼腥草（后下）30g，黄芪、牛膝各15g，14 剂，水煎服，每天1 剂。药后复诊咳嗽已瘥，乏力、气急、胸闷均有明显好转，舌红苔薄，脉细滑，上方加车前子（包）15g，14 剂，水煎服，每天1 剂。复诊乏力、胸闷好转，活动后仍有气急。此后患者仍复诊间段服上方加减治疗，病情虽有反复，服药期间病情尚平稳，生活质量明显提高。

按：根据中医四诊，证属肺肾气虚型伴痰瘀互结，方用四子平喘汤补肺益肾、化痰活血，加黄芪、山药、补骨脂补气益肾，丹参、降香、红景天活血养血祛瘀，程志清教授在治疗心系疾病常加入这三味药，具有活血不损伤正气特点。鱼腥草常配合金荞麦、黄芩同用以清热化痰，地龙清热、利尿又可平喘、活血，一药多效。生地、地龙、鱼腥草、当归易引起便溏或腹泻，当归可改用酒当归减少润肠之效，加入砂仁、木香顾护后天胃气。总之，慢性阻塞性肺病容易复发，需长期服药，才有较好疗效。程志清教授认为，治疗以补肺、益肾、化痰、去瘀之，但需时时顾护后天之脾胃。