面对医保新形势医院管理的“变”与“不变”

文丨吕富荣

我国医疗保障体系的发展始终与我国的国情和经济发展息息相关。由公费医疗、劳保医疗、合作医疗等三种医疗制度形成的基本医疗保障体系自建立开始，便处于分治状态。新组建的国家医疗保障局，实现了定价、采购、支付和监督于一身的“四权合一”，有助于统筹推进“三医联动”改革，更好地保障人民群众病有所医。那么，医疗机构如何面对医保制度的新时代、新形势？

从单一控费转向费用质量双控

国家医保局既要确保医保基金合理使用、安全可控，又要不断提高医疗保障水平，必然将监管重点从以前单一控制费用转变到医疗费用和医疗质量双控制，这就对未来的医保管理提出了更高的要求。既要维护基金安全，保障基金可持续发展。同时，改革支付方式，提升医保支付质效。医保的发展阶段已经从最初的建制度、扩覆盖面转移到提质量的阶段，医保支付方式改革是提高医保质量的重要手段及有效措施。2019年，国家医保局在实现监管范围全覆盖的同时，还将进一步深化支付方式改革，在全国全面推开按病种付费，逐步扩大按病种付费的病种数量；开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。目前，已确定在全国30个城市开展DRGs付费试点工作。DRGs付费不仅有助于医疗费用的控制，还有利于医保考核由单纯的费用控制转向费用和质量双控制。此外，还应以人民为中心，减轻群众就医负担。随着我国医疗卫生事业的不断发展，医疗技术和医疗设备的不断更新，加之人民群众的医疗保健需求增加，导致医疗费用不断上涨。医疗费用的上涨不仅增加了群众就医负担，也给医保基金的支付造成较大压力。国家医保局将利用手中的议价能力，通过对药品耗材的集中招标采购，有效降低药品耗材采购成本，提高医保基金的利用效率。同时，通过对医疗服务行为的强有力监管，促进医疗费用合理增长，切实减轻群众负担。

从“重收入、轻投入”转向“高效低耗”

医保新时代也给医疗机构带来了新机遇和新挑战。在此背景下，医疗机构需要主动适应新形势、展现新作为。

首先，要重视“三个强化”，夯实基础管理。第一强化内部监管。从2019年起，打击欺诈骗保已成为常态；医保支付方式改革势在必行；医保控费要求更高。这就要求医疗机构要加强自身监管，规范诊疗行为、提高医疗质量、控制医疗费用。第二强化内部协作。医保基金是老百姓的“救命钱”，在强调医保基金安全的大环境下，医疗机构更应“把钱花在刀刃上”。医保基金的管理和使用不仅是医院医保办的事情，医院决策者、医务、护理、药学、设备等相关职能部门，都责无旁贷。多学科诊疗（MDT）不仅运用于临床，同样适用于管理，建立以医保为纽带的多部门协作机制，形成医保管理的“MDT”模式，有助于提升医保基金使用效率。第三强化成本管理。医疗质量的好坏、管理水平的高低、设备合理利用的程度以及药品、耗材、能源的消耗等，是通过成本核算从医疗成本中体现出来的。在保障医疗质量、安全与效率的前提下，医疗成本越低，医院管理水平越高。实施精细化管理要从过去的“重收入、轻投入”向“高效低耗”转变。医院应以“病种成本”核算为抓手，不断提高医疗质量，降低病种成本投入。

医保新时代也给医疗机构带来了新机遇和新挑战。在此背景下，医疗机构需要主动适应新形势、展现新作为。

全民医保时代，医院要紧跟新形势，以 “不变”和“变”做好医院管理。

其次，做好做好内涵建设和运营能力“两个提升”应对新形势，越来越严格的医保监管以及支付方式的改革将倒逼医疗机构管理变革。今后，医保基金的预算分配不再以过去几年的历史数据作为依据，更多的是依据医院服务质量和服务效率、患者满意度等进行支付，因此，转变传统运营理念成为必然。未来DRGs付费下，医院只有通过有效控制成本，不断提升服务质量及效率来获取更多的医保基金。

医疗机构可通过优化服务流程、严格把握住院指征、加强临床路径管理、增加疑难危重患者的收治、缩短平均住院日、提高床位使用率等增强综合救治能力，合理控制医疗费用。一方面，狠抓医疗质量，保障患者安全；另一方面，通过优化药品、耗材和人力成本管理等方式，降低运营成本，实现精细化管理。

此外，促进“一个合理”，保障持续发展。合理的绩效分配是促使医院提质增效的有力保障。因此，公立医院管理者要从单纯的总收入减总支出的粗放式绩效分配，转变为以按服务质量、服务效率以及患者满意度等维度来确定医务人员的绩效。医院应强调以病人为中心的服务理念和以员工为中心的管理理念，优化绩效分配方案，兼顾内部分配的公平性和医院管理目标的要求，并与科室医疗质量、医疗成本和医保费用管理成效相结合，将病种成本、药占比、耗占比、次均费用、医保报销率等指标的运行情况纳入绩效分配方案中。加大对药品、耗材占比等指标的考核权重，控制药品、耗材等高成本项目收入在医院总收入的比例，最终达到优化医疗费用结构，促进医疗服务更加合理。对病种成本、病人就医负担以及次均费用增长率等指标控制较好的科室予以奖励，提升科室和医务人员控制成本的主动性和积极性。

医院离不开医保的支持医保离不开医院的落实

面对新形势、医保人要有新作为。医院医保管理者要坚持走职业化道路，强化医保工作的专业性，不仅要具备政策解读、沟通协调、医学知识等基本能力，还要掌握质量管理工具、数据挖掘技术、卫生经济等相关知识，不断提升职业素养。

医院医保从业人员在实际工作中应当好“三个角色”、做到“三个坚持”。通过政策培训、数据挖掘等当好临床科室的指导者、医院领导的参谋者、医疗费用及医疗质量的监督者。做到坚持医保日常管理精细化、坚持费用控制科学化、坚持引领行业发展的学术化，真正做到“业才融合”，人才支撑行业，行业集聚人才；人才引领行业，行业成就人才。

全民医保时代，医院要紧跟新形势，以 “不变”和“变”做好医院管理。“不变”，即医院要坚持医保管理的初心，坚持一切工作围绕医疗质量、医疗安全和患者服务，做好医保的服务者；“变”，即医院要转变运营管理方式，加强成本管控，平衡好医院发展与医保管理的关系，才能更好地为人民群众提供优质的医保服务。医院的生存和发展离不开医保的支持，医保的政策离不开医院的落实，医院只有主动作为，积极适应，才能促进医院良性发展，最终实现医院、医保、患者三方的和谐共赢。