擦亮延伸处方“金名片”

文丨本刊记者 孙梦

本期嘉宾：

华山医院药学部主任、上海市临床药事管理质控中心主任 钟明康

上海市闵行区卫生健康委医政科科长 马应忠

上海市徐汇区卫生健康委医政科科长 沈光宇

上海市虹口区卫生健康委医政科科长 郑思馨

上海市普陀区卫生健康委医政科科长 沈峻

上海市松江区卫生健康委医政和中医药管理科科长 李芬富

上海市潍坊社区卫生服务中心主任 唐岚

上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心主任 彭德荣

上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心主任 周峰

上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心副主任 李觅琼

上海市青浦区华新社区卫生服务中心副主任 史野

近年来，上海市“1+1+1”家庭医生签约模式和延伸处方制度，让社区医疗机构增强了活力，社区居民得到了实惠，分级诊疗制度落到了实处，体现了“上海思维”和“上海速度”。

在全国基本药物升级换代的大背景下，延伸处方怎样再“延伸”一步，做实家庭医生制度？延伸处方应该如何操作、如何监管，才能更好地满足百姓用药需求？近日，由《中国卫生》杂志社主办的“中卫沙龙——上海市延伸处方专题研讨会”上，来自上海市的实践者分享了各自的体会和思考。

合理性：明确定义“延伸”主体

周峰：

延伸处方是家庭医生吸引病人签约的“最亮的名片”，受到老百姓热烈欢迎。前不久，我们辖区内钱阿姨算的“三笔账”，被上海许多媒体争相报道。钱阿姨的爱人徐伯伯患多种慢性疾病，需要10多种药物长期维持治疗。由于徐伯伯行动不便，配药这个艰巨的任务便落到了钱阿姨的身上。徐伯伯签约家庭医生后，钱阿姨说，不管从经济账、时间账、精力账上算，新政策都给他们带来了实实在在的实惠。

沈光宇：

延伸处方是深化推进医改和分级诊疗制度的配套性举措。当前，随着医改工作不断向前推进，基层和社区百姓对医疗的需求越来越高，医疗卫生机构诊疗能力提升的要求越来越迫切。要想把病人留在基层，为首诊在基层做好医疗卫生体系保障，需要管理部门为落实诸如延伸处方等工作，做好政策衔接和转换，增强老百姓的“用户黏性”。

李觅琼：

作为增强家庭医生签约吸引力的重要手段，延伸处方应当由谁来发起，需要进一步明确。是由病人发起延伸处方吗？病人想要什么药就提供什么？还是当病人病情得到一定控制，完全可以在社区进行随访用药时，由二级、三级医院医生来发起？我认为，由患者同意延伸到社区，由上级医院作为延伸处方发起的主体，最终由家庭医生来接收处方，这样的一个操作闭环更加合理。

史野：

2018年1月，我们中心产生的延伸处方金额共约2.9万元，2019年1月，已经涨到12.8万元，延伸处方政策，对于提高家庭医生签约黏合度有很大帮助。但在实际操作层面，还面临一些矛盾和困境，比如家庭医生判断有些药物不一定需要延伸，这可能与社区居民的需求不符，因此造成的不满和投诉增加明显，值得关注。

安全性：做好延伸处方监管

钟明康：

延伸处方是一项创新的便民服务举措，符合现代化创新服务理念。它可以有效地促进家庭医生签约服务工作，同时还能完善大医院支持基层医疗卫生机构的工作机制，把更多病人留在基层。做好这份工作，需要政府的政策支持、引导，需要医疗机构、患者和药品商业机构共同协作。做好延伸处方的质量管理，需要关注几个关键环节：医生的处方权是否合格、药师是否对处方进行审核、处方审核模式和流程是否规范、审核处方的内容是否合格等。

沈峻：

延伸处方也有使用疗程，也涉及病情变化情况，还包括辅助用药使用等问题，因此，加强处方监管就显得非常重要。为此，普陀区做了全区统一的处方点评平台，所有二级、三级医院和社区卫生服务中心都纳入平台并上传处方，由平台抽取处方，再由社区卫生服务中心开展点评，点评的结果和对相关人员的处理结果都在平台留痕。

目前，我们正在筹备建设全区处方审核平台，希望在这个平台上共享知识库和管理规则，借助二级、三级医院药师资源，共同完成医师处方的实时审核。

李芬富：

在实际操作中，有基层医疗卫生机构反映，上级医院开具的延伸处方，基层只能看到药品名称和具体数量，而看不到具体的使用方法、剂量等内容。对于延伸处方的规范化管理，各区还需要进一步明确规则。

可持续性：完善机制让群众更满意

马应忠：

在推进延伸处方的过程中，还面临医保总额有限、上级医院的处方推送存在延迟、药品信息变更导致无法延方、区市平台对接存在延迟等问题。实际操作中，药品厂家、规格、价格、编码等任何一个因素的变化都会导致家庭医生无法延方，居民需再次至上级医院开具后方可延方。同时，如果上级医院的处方推送不及时，继而无法开具相应延方，将导致来回奔波等。开具延伸处方，涉及的环节很多，稍出差错，就可能导致延方失败，这些因素都会降低居民的满意度、感受度。建议进行针对性的改善，以提高效率、提高签约居民满意度。

唐岚：

根据对我们中心延伸处方情况的统计，在目前500多种延伸处方品种中，开到100次以上的药品有20种，小于100次的有18种，一次也没有开过的药品有300多种。可见，在延伸处方药品品种中，专病的用药少。比如，我们中心每年的儿科门诊量约1万人次，同时，儿童也是家庭医生签约10类重点人群之一，但在延伸处方中没有一个儿科用药，呼吁能够把这些药品加进来。

郑思馨：

建议对延伸处方的药品数量或处方金额等，有明确的指导意见，这会牵涉医保部门对处方的金额认定。此外，建议对延伸处方的药品库进一步扩大，国家的“4+7”带量采购试点，一些同类药品在延伸处方目录中被剔除，这直接导致了实际处方目录库的缩小。

彭德荣：

2018年我们共开具延伸处方1.6万余张，涉及处方药品370多种。在操作时，药品在配送过程中会出现保存和安全性问题，值得关注。此外，开具延伸处方的主导权不是病人，也不是签约医生，而应该是上级医疗机构，因此建议上级医院对延伸处方的时间、适宜性等做出进一步明确，以便更好地指导基层。