利胆排石煎剂在保胆取石术后的应用

申 超

胆囊结石患者行胆囊切除术后，有各种弊病，如消化不良、腹胀腹泻、胆汁的胃反流、胃液食管反流、结肠癌发病率提高、胆总管结石的发生率增高等[1]。近年来研究发现，胆囊具有其自身重要性，胆囊切除后会并发多种病症[2]，胆囊切除术并不是唯一的治疗胆囊结石的方式。我院自2013年起，使用双镜联合保胆取石并口服中药利胆排石煎剂治疗胆石症，获得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组共100例，女68例，男32例；年龄25～60岁，平均42岁。病程1个月～15年。其中单发结石57例，多发结石43例。

1.2适应证及纳入、禁忌证及排除标准适应证及纳入标准：（1）诊断为胆囊结石，B超示胆囊结石可随体位变动。（2）胆囊具有良好的收缩功能，脂肪餐后胆囊B超检查胆囊收缩≥30%。（3）胆囊大小适中，长径在6～10 cm，胆囊无畸形。（4）B超显示胆囊内胆汁清亮透声良好、胆囊壁厚度为3～4 mm、光滑，结石数量1～5枚；排除泥沙样结石的可能。（5）胆囊管通畅，不合并胆囊息肉及胆管结石。

禁忌证及排除标准： （1）一般情况差，严重心肺功能障碍、严重肝功能异常及凝血机制障碍，不能耐受全麻手术。（2）胆囊萎缩，胆囊收缩功能差，胆囊功能已完全丧失。（3）急性炎症期胆囊壁厚度大于0.5 cm。（4）胆囊造影证明存在局部或完全阻塞。（5）胆囊颈部结石嵌顿无法取出，Mirizz综合征。（6）胆囊结石合并息肉样隆起病变，或疑似胆囊癌。

2 治疗方法

采用腹腔镜和胆道镜双镜联合行保胆取石术。全麻插管。头高脚低斜坡体位，右侧抬高。取脐上缘1cm切口，造气腹，置入戳卡及腹腔镜。查看胆囊大小炎症情况，与周围组织是否粘连，是否能行保胆手术。如能行保胆手术，取右肋缘下约2.0 ～3.0 cm切口，逐层切开入腹。在腹腔镜监视下，抓取胆囊底部至腹壁切口，在胆囊底缝合无损伤牵引线2根，取胆囊底部1.0 cm切口，吸尽胆汁。置入胆道镜，反复冲洗。用取石网篮取尽结石，仔细检查胆囊内有无残留结石，反复冲洗胆囊腔，此时可见胆囊管口有胆汁不断向胆囊腔涌入，取出胆道镜，用可吸收线连续缝合胆囊底切口，退出腹腔镜[3]。术后根据情况预防性使用抗生素，人均住院4～6 d。

术后口服以四逆散为基本方的利胆排石煎剂（每剂中药水煎2次，浓缩至30 mL）： 柴胡10 g，白芍12 g，枳壳15 g，生甘草6 g，茵陈20 g，金钱草30 g， 鸡内金10 g，海金沙30 g，赤芍12 g，青皮6 g，陈皮6 g，黄芩15 g。每次15 mL，2次/d。术后初期（平均2～3 d）开始口服，持续2～4周，而后休息2～4周，再继续服药2～4周。 此后分别于3个月、6个月、12个月后，分别服药2～4周。

3 结果

100例全部手术成功，手术时间40～120 min。住院时间4～6 d，平均住院5 d。术后均未发生胆瘘、胆道出血、切口感染等并发症。手术后5年内随访，随访率96%，胆囊结石均无复发。

4 讨论

胆囊结石为普通外科常见病，在我国发病率达8～10%[4]，且有逐渐上升趋势。胆囊具有储存、浓缩、排泄胆汁的作用，胆汁具有中和胃酸、乳化脂肪、杀灭细菌、维持酸碱平衡的作用。近年的研究显示，胆囊介入维持胆汁酸胆肠循环，具有颇为复杂和重要的功能， 是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官[5]。保胆取石术并发症较胆囊切除明显减少，不存在胆管血管等损伤的可能，同时可以保留胆囊的功能，是追求保持人体器官结构的完整性、更微创的观念的重要方法[6]。

胆囊结石属中医学“胁痛”范畴，多为肝胆气结，疏泄失常，郁久酿生湿热，加之嗜食肥甘厚腻之品，与脾湿交争，发为本病。病位在肝胆，病性属实，证属肝胆湿热。《伤寒论辨少阴病脉证并治》中的四逆散，主治气机停滞被阳郁致厥证，后世尊崇为疏肝解郁、畅调气机的方祖。方中以柴胡为君，解郁疏肝，透达郁热；白芍为臣，敛阴养血，平肝柔肝；佐以枳实，消积理气，以利脾胃； 甘草补益脾胃，调和诸药为使。四药联用，既有调节肝脾之功，又具协调气血之能，故在后世广泛使用[7-8]。据研究发现，加味四逆散可改进肝细胞脂肪变性，减少血清胆固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白之作用，改善细胞免疫性肝损伤，增加大鼠胆汁流量[9]。从理论上讲，四逆散可根据其 “疏肝解郁，调畅气机”的功用，改变肝脏代谢，影响胆汁成分及分泌，对胆结石有防治作用。

中药治疗胆石症的研究由来已久，不少学者报道临床使用利胆排石颗粒取得了良好的效果。以四逆散为基的利胆排石煎剂在使用过程中亦取得了显著的效果。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；白芍养肝调阴，调理肝气，平抑肝阳，两药相合，胆气得泄，肝气得舒，又不伤阴；枳实可行气；茵陈清热利湿，利胆退黄；甘草有缓急止痛，调和药性；金钱草清肝胆之火，除下焦湿热；鸡内金化石通淋。综合全方，使湿热得解，结石可排，苦寒无伤胃之嫌，清热利湿无伤阴之疑。微创保胆取石术后，病人生活质量要显著高于胆囊切除病人[10]，可以更加满足病人的要求。然而，仍有结石复发的风险，与病人的基础疾病、饮食习惯、体质等因素有关，这些因素很难控制，术后结石复发风险不可预估[11-12]。而利胆排石煎剂在双镜联合保胆取石术后预防结石再生有明显效果，保留胆囊功能， 减少患者痛苦。但本研究因病例数少，观察时间短，还需要进一步临床观察。