银屑病从血论治调节T淋巴细胞研究进展

李晓睿 ，张希琳，李咏梅 ，阙华发 ，顾军

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.海军军医大学附属长海医院，上海200433）

银屑病是一种在多基因遗传缺陷的背景下，由外伤、感染或药物等因素诱发的慢性炎症性皮肤病。目前，银屑病的确切发病机制仍不明确，表皮角质形成细胞的过度增殖以及真皮T淋巴细胞介导的炎症反应在银屑病的发病过程中占主导地位[1]。临床上，光疗、维生素D3衍生物、糖皮质激素、免疫抑制剂、维甲酸制剂、生物制剂等是治疗银屑病的常用方法和药物[2-3]。传统中医药凭借其特有的整体观念与辨证论治的指导思想在银屑病的防治过程中也发挥了积极且重要的作用。下面，对近年来采用中医传统“从血论治”理论调节T淋巴细胞的相关研究进展总结如下。

1 病机理论研究

银屑病在我国古代医籍中有“干癣”、“松皮癣”、“白疕”之称。隋代《诸病源候论》中有这样的论述：“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”清代《医宗金鉴》中言：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。固由风邪客肌肤，亦由血燥难荣外。”清代《外科证治全书》中也指出：白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”结合古代医籍的相关论述以及银屑病皮损干燥、脱屑的临床特点，该病病机早期常被总结为营血亏虚，生风化燥，肌肤失于濡养所致[4]。

然而在临床工作中，血虚风燥，肌肤失养并不能完整地概括银屑病发病的全部病理过程。通常认为，银屑病患者素有营血亏虚之体，因外界风邪侵袭，可夹湿、夹热、夹燥、夹毒，或因肝郁气滞，或因脾胃失和，进一步引起体内血热、血瘀、血燥的不同病理变化，这也是银屑病病机研究领域“从血论治”的主要内容。相对而言，“从血论治”更能比较清晰地反应出银屑病不同阶段的皮损表现以及中医兼证，故普遍被临床所接受[5]。

在“从血论治”的思想体系中，赵炳南、朱仁康、金起凤认为，血热是促使银屑病发生的内在因素，强调“血分有热”是发病的主因，且“血热”的病机贯穿于银屑病病程的始终，并应采取清热解毒凉血的方法治疗[6]。秦万章则十分强调血瘀在银屑病病机中的重要性，提出银屑病发展到一定程度常会导致气血运行不畅，从而出现血瘀证的症候表现[7]。因此，在治疗时应兼顾益气活血、温阳活血、养阴活血等不同方法，体现同病异治及祛邪扶正的治疗思想。

李萍等[8]在银屑病“从血论治”的基础上提出“血分蕴毒”是该病的重要病机，其病位在“血”，病性为“毒”与“热”。并通过现代医学的视角，探讨了“血分蕴毒”与现代医学的关系，这一认识进一步丰富和发展了银屑病“从血论治”的病机理论。卢传坚等[9]回顾了“从血论治”病机理论的形成过程，并结合流行病学证据展开分析，提出“脾肾阳虚是根本，外邪触发是诱因，血热瘀滞是标象”的银屑病病机理论新观点。倡导银屑病中药治疗应“从血论治治其标，健脾固肾治其本”，并将控制和减少复发作为中医治疗的切入点。

虽然“从血论治”在银屑病病因病机中占有主导地位，但部分医家在临床施治过程中由于对疾病观察及分析的角度不同，也总结出了与“从血论治”不尽相同而又非常实用的治疗理念。如马绍尧十分重视精神因素对疾病的影响，强调肝在银屑病发病中的重要性，提出“从肝论治银屑病九法”[10]。王莒生主张“从肺论治”银屑病，认为因邪气郁于肌肤，久而累及肺脏，肺脏受累气血津液难以外荣，肌肤失养，从而形成恶性循环，这是导致银屑病病势缠绵难愈的原因之一[11]。艾儒棣认为本病病机应以脾虚为本、湿毒为标，久则入于血分而外发于肌表。在辨证施治过程中应以健脾除湿为大法，注重扶正祛邪、标本兼顾，提倡“从脾胃论治”银屑病[12]。王永炎根据玄府理论，从全新的视角提出玄府郁闭，热毒蕴结是银屑病的核心病机，主张“从玄府论治”该病，并倡导疏通玄府、通络解毒的临证思维[13]。由于中医强调整体观念、辨证论治，人体是一个不可分割的整体，五脏六腑、气血津液之间既彼此依附又相互影响。因此，这些新颖的治疗理念与传统“从血论治”银屑病思想体系在实际工作中并不矛盾，还可互为借鉴和补充，共同指导临床。

2 临床实验研究

中医药治疗银屑病的临床实验研究主要是在病机理论研究的基础上开展和实施的。“从血论治”银屑病思想体系以及清热解毒、凉血活血类中药的作用机制一直是近年来相关研究的热点。现代医学认为，银屑病是一种T淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，可能与T淋巴细胞包括Th1、Th2、Th17、Th22和Treg细胞的异常活化并释放白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-12、肿瘤坏死因子（TNF）-α、干扰素（IFN）-γ、IL-17、IL-21、IL-22、IL-23 等细胞因子具有相关性[14-15]。

杜晓晖等[16]采用生地白茅汤（生地黄，白茅根，土茯苓，茯苓，生薏仁，生槐花，紫草，鸡血藤，炒苍术等）治疗寻常型银屑病血热证患者，应用放射免疫法检测患者血清中IL-6水平，并用酶联免疫法检测患者血清中TNF-α水平。结果显示，生地白茅汤可有效改善血热型银屑病患者的临床症状，明显降低炎性因子IL-6、TNF-α水平，减轻机体的炎性反应。

孙少馨等[17]采用消银解毒颗粒（水牛角、生地、牡丹皮、草河车、赤芍、土茯苓、忍冬藤、白鲜皮、甘草等）治疗寻常型银屑病血热证患者，观察药物对患者外周血T淋巴细胞亚群及Th1/Th2平衡的影响。结果显示，消银解毒颗粒能有效地降低寻常型银屑病血热证患者银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）评分，并改善患者外周血中 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及Th1/Th2的平衡。

何素敏等[18]采用清热凉血解毒汤（水牛角、生槐花、白花蛇舌草、紫草、赤芍、鬼箭羽、生地黄、土茯苓、蜂房、丹参、鸡血藤、黄芩、生牡蛎）加减治疗血热证寻常型银屑病，并检测治疗前后患者血清当中TNF-α和IL-4水平。结果显示，清热凉血解毒汤可显著降低银屑病患者血清TNF-α水平，升高IL-4水平，抑制Th1免疫反应而促发Th2免疫反应，并抑制中性粒细胞、淋巴细胞聚集以及新生血管的形成，从而改善病情。

汪五清等[19]采用消银方（板蓝根、苦参、黄芩、丹参、大黄等）治疗寻常型银屑病血热证患者，观察药物对患者疗效、中医兼证及外周血中Th1细胞的关键转录因子T-bet和Th2细胞的转录因子GATA3的影响。结果显示，消银方可有效地降低银屑病患者皮损的PASI评分，改善皮肤瘙痒、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄的中医兼证，明显降低外周血中T-bet的表达水平以及T-bet/GATA3的比值，推测消银方可能通过调节转录因子T-bet和GATA3的表达进而影响Th1/Th2之间的平衡。

向延卫等[20]采用芩珠凉血方（黄芩、珍珠母、丹参、紫草、灵磁石等）治疗寻常型银屑病血热证患者，通过酶联免疫法检测银屑病患者血清中IL-17、IL-23的水平，免疫组化法检测患者皮损组织中Th17细胞相关转录因子STAT3、RORγt蛋白的表达。结果显示，芩珠凉血方明显降低患者血清中IL-17、IL-23 水平，降低患者皮损 STAT3、RORγt的蛋白表达，推论观察药物可能是通过调节IL-23-Th17-IL17轴及JAK-STAT3信号通路达到治疗疾病的目的。

梅沉成等[21]采用流式细胞技术检测寻常型银屑病血热证、血瘀证以及血燥证患者外周血Treg、Th17细胞比例，采用实时聚合酶链反应（Real time-PCR）法检测 Treg、Th17 细胞转录因子 Foxp3、RORγt基因表达水平，酶联免疫法检测外周血中IL-10、TNF-α的表达水平。结果显示，外周血中Th17/Treg细胞比例及其主要细胞因子和转录因子在寻常型银屑患者和正常人以及银屑病不同证型间的表达具有差异，为中医辨证分型治疗银屑病提供了一定科学依据。

3 基础实验研究

银屑病典型的组织病理学表现为表皮角质形成细胞过度增生，真皮乳头层毛细血管增生扩张，炎性细胞聚集浸润。其发病与T淋巴细胞、树突状细胞等免疫细胞以及多种细胞因子具有密切相关性[22-23]。近年来，采用清热解毒、凉血活血类中药治疗银屑病在临床研究方面取得了确切的治疗效果。在基础研究领域，“从血论治”也在抑制角质形成细胞过度增殖以及T淋巴细胞调节方面同样也发挥了积极而有效的治疗作用。

鹿见香等[24]采用祛银颗粒（生地、土茯苓、白花蛇舌草、赤芍等）含药血清作用于角质形成细胞生长因子诱导的人类永生角质形成细胞，发现祛银颗粒有抑制永生角质形成细胞生长的作用，且能抑制TNF-α的分泌，提示抑制表皮增殖和炎性因子的产生可能是实验药物发挥作用的机制之一。

陈兴等[25]通过体外培养人类永生角质形成细胞建立银屑病实验模型，观察白疕合剂（生地、金银花、白茅根、板蓝根、白花蛇舌草、丹参等）含药血清对T细胞活化因子调节作用的影响，以探讨其作用机制。结果显示，白疕合剂可能通过抑制TNF-α、IL-6的分泌及其相关mRNA的表达而发挥疗效。

宋红霞等[26]观察消银汤（黄芩、生地、牡丹皮、赤芍、半枝莲、白花蛇舌草、槐花、紫草、玄参、丹参、鸡血藤、甘草）对银屑病小鼠阴道上皮模型的干预作用，采用酶联免疫法检测小鼠血清中IFN-γ、IL-4的水平。结果显示，消银汤可以抑制实验动物表皮细胞增殖并可通过降低IFN-γ而升高IL-4的表达水平，从而调节Th1/Th2的平衡来对银屑病进行干预。

赵京霞等[27]观察凉血活血中药（紫草、茜草、板蓝根、白茅根、赤芍、羚羊角粉等）对咪喹莫特诱导小鼠银屑病样皮损模型IL-23/IL-17炎症轴的干预作用。结果表明，凉血活血中药可抑制咪喹莫特诱导的银屑病样炎症爆发的强度及银屑病样皮损的形成，降低IL-23/IL-17轴相关细胞因子蛋白和mRNA表达，抑制Th17细胞分化转录因子RORγt的表达，这可能是其作用机制之一。

阮智通等[28]在观察养血解毒汤（土茯苓、鸡血藤、当归、丹参、玄参、板蓝根、草河车、车前子、生地、麦冬）对咪喹莫特诱导的STAT3转基因小鼠银屑病样皮损的干预作用时发现，养血解毒汤可通过抑制STAT3的磷酸化，减少Th17相关因子IL-17A、IL-17C、IL-22和RORγt的分泌，从而改善咪喹莫特诱导的STAT3转基因小鼠银屑病样皮损改变。

王颖等[29]观察凉血解毒汤（土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地黄、白鲜皮、赤芍、双花、白茅根、苦参）对咪喹莫特诱导的银屑病小鼠皮肤组织中CCL20/CCR6表达的干预作用。结果显示，凉血解毒汤可能通过下调CCL20/CCR6的表达从而降低对Th17等免疫细胞的趋化作用来达到对银屑病治疗的目的。

底婷婷等[30]观察凉血解毒方（生槐花、紫草、生地黄、赤芍、土茯苓、金银花等）、养血解毒方（生地黄、当归、鸡血藤、土茯苓、板蓝根、麦冬等）和活血解毒方（鬼箭羽、红花、鸡血藤、陈皮、白花蛇舌草、猪苓、桃仁等）对咪喹莫特诱导银屑病样小鼠模型的干预作用。结果显示，凉血解毒方和养血解毒方可显著改善咪喹莫特诱导的小鼠银屑病样皮损，抑制表皮细胞增生、异常分化、炎细胞浸润等主要银屑病样病理表现，而活血解毒方作用不及前二者。考虑活血解毒方的干预作用可能不是主要通过由树突状细胞所诱导的T淋巴细胞介导的免疫反应进行调控，也提示该模型可能不适宜作为银屑病血瘀证的模型进行相关研究。

4 总结及展望

银屑病是一种T淋巴细胞介导的免疫异常性皮肤病。由于患者体内存在着Th1/Th2和Th17/Treg的失衡，会造成Th1与Th17及其相关细胞因子占优势，从而引起与银屑病相关的一系列病理状态的发生。在中医“从血论治”理念指导下，清热解毒、凉血活血类中药能够有效地调节银屑病患者体内Th1/Th2和Th17/Treg的失衡状态，减少Th1与Th17相关细胞因子的产生，缓解皮肤免疫性炎症从而达到治疗银屑病的目的。然而，中医药的治疗作用往往是多角度、多靶点的。如何能够更好地揭示中医药在银屑病防治过程当中的作用，还需要在今后临床与科研的实践工作中不断探索和深入。