基于“白为寒”理论运用温法从寒辨治白癜风探析

2019-01-04谭强俞晨刘邦民高琳

中国中西医结合皮肤性病学杂志 2019年5期

谭强，俞晨，刘邦民，高琳

（第四军医大学西京皮肤医院，陕西西安710032）

白癜风是皮肤科常见疾病，中医称之为白驳风，清代祁坤在《外科大成》中即有相关论述。《外科大成·白驳风》曰：“白驳风，生于颈面，延及遍体，其色驳白，亦无痛痒，形如云片”[1]。其病因病机多认为由外感风邪，肝气郁结，或肝肾不足，致气血不和，或肌肤失养所致[2]。治疗上多从气血不和、肝郁气滞、肝肾不足辨证论治，给予调和气血、祛风通络、疏肝解郁、滋补肝肾等药物治疗[2]。虽能取得一些疗效，但尚不能取得全功。笔者结合《黄帝内经》中“白为寒”、“多白则寒”的理论与临床体会，提出对于“因寒致白”的白癜风患者，应运用温法治之，可取得满意疗效。

1 病因病机

白癜风在古代医籍中亦有较多文献记载其病因病机。如隋巢元方在《诸病源候论·白癜候》曰：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癜，此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也”。清代吴谦在《医宗金鉴·外科心法要诀》中也有相似论述。可见在古代医籍中普遍认为该病与气血不和，风邪外袭密切相关；但是，这并不能概括所有白癜风患者，还有部分患者发病与寒邪密切相关。早在《黄帝内经》就有关于“白与寒”的相关论述。如《灵枢·五色》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”；《素问·皮部论》亦云：“其色多青则痛、多黑则痹、黄赤则热、多白则寒”。虽然在《黄帝内经》中没有关于“白癜风”的论述，但是却明确提出了“白”的病因当责之于“寒”。现行中医诊断学教材也认为：白色主寒证、虚证、脱血、夺气。不过，因“寒”而致白癜风，当有内寒与外寒之别。故我们结合临床所见，总结其病因病机为：外感风寒之邪，素体阳虚或过用寒凉之品、损伤阳气、致寒从中生，或气血不足、易感风寒之邪等因素，导致气血凝滞、经络不通、肌肤失养，终致局部白斑发生，而成白癜风。

2 治则治法

《素问·至真要大论》曰：“治寒以热，治热以寒……寒者热之，热者寒之”。因此，在临床中遇到因寒所致白癜风，治疗上当以温法治之；所以笔者常采取温阳散寒、养血通脉之法。采取温法治疗，既可以给予内服外用温性药物，也可以采取艾灸、火针等外治之法。早在孙思邈《千金翼方·卷二十三》中就有运用温法治疗白癜风的记载，如九江散中运用当归、干姜、防风、雄黄、斑蝥、蜀椒、蜈蚣、附子、天雄、王不留行、乌头、独活等温性药物治疗白癜风，并记载服用该方可使“其白癜入头令发白，服之百日，白发还黑也”。在临床中，可以从以下5型辨治因寒所致白癜风。

3 分型论治

3.1 营卫不和型营卫不和型在临床中较为常见，皮损可发于全身任何部位，患者往往无自觉症状或明显不适，但仔细询问，有精神稍差、怕风、易出汗、易感冒等症状，舌淡红苔薄脉细。治以调和营卫，益气祛风，方选桂枝汤合玉屏风散加减：桂枝10 g、白芍 10 g、炙黄芪 15 g、炒白术 15 g、防风 10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣3枚。方中桂枝汤为《伤寒论》第一方，可调和营卫气血阴阳，原为太阳中风表虚证而设，但后世医家不仅将其用来治疗表虚证，还用来治疗气血不调的内伤杂病，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所说：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳……”[3]。而合用玉屏风散，则主要是取其固表益气祛风之功，以达到气血调和，扶正祛邪之目的。

3.2 血虚寒凝型血虚寒凝型是白癜风临床常见的一种虚寒证型，此型多见于肢端型白癜风。主要是由于患者气血不和，营卫不利，不能营养四末，易受寒侵，引起血虚寒饮，手足厥冷，最终导致血虚寒凝，肌肤失养，发生白癜风。这类患者除白癜风皮损以外，常常伴有四肢厥冷，指甲苍白，冬季尤甚，易生冻疮，女性患者伴有月经量少，痛经，有血块，舌淡暗苔薄脉细等。治以养血散寒通脉，方选当归四逆汤加减：当归10 g、细辛3 g、通草10 g、桂枝10 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、补骨脂20 g、大枣3枚、炙甘草6 g。当归四逆汤出自《伤寒论》第351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。当归四逆汤由桂枝汤加当归、细辛、通草而成。本方以桂枝汤为基础调和气血阴阳，加当归补血养血，细辛温阳散寒，通草通利九窍、血脉、关节[4]，共奏养血和营散寒之功，可促进气血流通，色素生成。临床中笔者常以当归四逆汤为基础，加鸡血藤行血补血、舒筋通络，补骨脂既能补肾壮阳，根据现代药理研究也有促进皮肤色素增生的作用[4]。全方合用既针对白癜风这一疾病，也针对血虚寒凝这一证型，做到辨病与辨证的结合；既有从中医入手的辨证论治，也有结合现代药理研究的针对性用药，可取得满意疗效。

3.3 脾阳虚型脾阳虚型常见于腹部有白癜风的患者，尤以中年女性多见。足太阴脾经循行腹部，脾阳不足可出现明显的腹冷症状，局部经脉拘急，气血凝滞，肌肤失养，则出现色素生成不足，发生白癜风。此类患者常伴有纳少腹胀，不欲饮冷，脘腹冷痛，大便溏泻，甚至完谷不化，舌淡体大苔白脉细或沉细。治以温中健脾散寒，佐以养血通络，可选理中汤、附子理中汤、附子汤等加减。理中汤出自《伤寒论》，前者以脾阳虚为主，故在人参、白术、甘草的基础上合用干姜，以温中健脾。附子理中汤出自《三因极一病证方论》，主要治疗脾阳虚进一步发展，虚寒症状突出，甚至兼有肾阳虚症状者，针对脾肾二脏之虚寒，在理中汤基础上加附子温阳散寒。附子汤由真武汤化裁而来，乃真武汤去生姜加人参健脾而成，故主要针对阳虚中焦有水饮者，虽然在原书中未写附子汤治疗阳虚中焦有水饮者，但根据《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”的思想，结合《伤寒论》304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”和《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”的论述可得知。在临证中需仔细辨别脾阳虚的轻重和是否兼夹水饮，选择不同的方药，若水饮较重还可以合用苓桂术甘汤加减治疗。

除此之外，在儿童中也常有脾阳虚型白癜风，可能与素体脾阳不足或后天饮食不调、嗜食生冷食物相关。早在2000年马铁牛等[5]通过研究发现，运用健脾祛寒法治疗儿童活动期白癜风可取得较好效果。因此，对于儿童白癜风，应注意辨别其有无脾阳虚表现。

3.4 肾阳虚型肾阳虚型患者是由于肾中阳气不足，阳虚则生内寒，不能温煦机体，皮肤失养，且肾阳为一身元阳之根本，黑色为肾之本色，故而肾阳虚则黑素生成不足，则发为白癜风。此类患者发病部位主要见于四肢和腰部，阳虚主要表现就是阳气不能达于四末，肢脉失养；又腰为肾之府，故腰部亦为常见部位。肾阳虚者常伴见四肢厥冷，下肢尤甚，冷过双膝，伴腰膝酸软，夜尿多，舌质淡舌体大苔薄或水滑，脉沉细或脉弦重按无力等。

治疗上可选用金匮肾气丸或真武汤，两方均出自医圣张仲景，均含有附子。金匮肾气丸出自《金匮要略》中风历节病篇、血痹虚劳病篇和妇人杂病篇，由桂枝、附子、地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓八味药组成，故原书亦称崔氏八味丸、八味肾气丸。肾气丸为虚劳腰痛而设，证属肾阳虚，然方中重用地黄、山药、山茱萸，笔者认为可从以下3方面理解：一方面补肾中之阴，因肾为一身元阴之本，补肾阴可治虚劳诸不足；另一方面使少量桂枝、附子有形可化，阴阳相济，生生不息，而不会使温燥之品伤阴，进一步加重病情，这有“阴中求阳，阳中求阴”之意；再者原书还主治“烦热不得卧，而反倚息者”，故予大量养阴药以滋阴潜阳，且用茯苓、泽泻、丹皮以引热下行，则肾中阴阳归于本位，疾病乃愈。临床中凡久病或老年患者，劳倦欲寐，腰膝冷痛，手足逆冷或烦热口干，脉沉细者均可辨证用之。真武汤由附子、茯苓、白术、芍药，生姜组成，为少阴阳虚兼水饮而设，故有温阳利水之功。原书中还见于太阳病发汗后，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲擗地者，应是素体水饮患者，得太阳病后发汗太过，以致伤阳激动里饮所致。该方在临证使用时应注意其阳虚和水饮两端，如阳虚甚者可合四逆汤，水饮甚者可合五苓散、猪苓汤等，当辨证用之，不可拘泥。在临证中笔者还常常加补骨脂、菟丝子二药既有补肾阳之功效，也能促进色素之生成；独活能祛风散寒、除湿通络，且归肾经，针对腰部酸困不适；鸡血藤行血补血、舒筋通络，使血脉通畅，血行则水利。

3.5 寒滞肝脉型此型常因寒邪凝滞肝脉所致，故皮损可见于肝经循行部位，如少腹，生殖器部位，常伴见畏寒肢冷，少腹胀痛，得温则减，舌淡苔白，脉沉细。治当以暖肝散寒，活血通络，方选暖肝煎加减。《景岳全书·卷三十三》曾言：“疝之暴痛，或痛甚者，必以气逆，宜先用荔香散。气实多滞者，宜宝鉴川楝散或天台乌药散。非有实邪而寒胜者，宜暖肝煎主之”。此型在临证中相对少见，碰到生殖器或少腹部位皮损时应仔细辨别。李广瑞等[6]曾报道：治疗1例生殖器部位白癜风6年的患者，运用暖肝煎加减化裁，前后治疗5个月而愈。

4 外治

《理论骈文》曾曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”，古人也早就采取外治的方法治疗白癜风，而且以温法为主。外治疗法主要为灸法和火针。早在《五十二病方·卷三·白处》里就明确提出了使用灸法治疗白癜风，古代许多医家均有相关论述，到了现代，灸法更是被广泛使用。我国《白癜风中医治疗专家共识》[7]亦指出：艾灸疗法可用于静止期无变化白斑，1次/d，10次为1个疗程；在该共识中还指出：火针疗法有“引火助阳”之效，可用于静止期无变化白斑。王禹毅等[8]研究发现：火针和他克莫司治疗白癜风的疗效相当；而胡凤鸣等[9]研究还认为：热敏灸也可以用来治疗白癜风，且火针联合热敏灸治疗稳定期白癜风疗效确切，优于单用火针。在外用药方面，古代医家亦积累了丰富的经验，如王焘《外台秘要·卷十五》：记载附子膏方疗白癜风，包含附子、天雄、乌头、防风等温性药物；宋《太平圣惠方·卷二十五》：记载用乌头摩风膏治疗白癜风，也包含了乌头、附子、当归、羌活、细辛、桂心、防风、白术、川椒等大量温性药物。