颈静脉球副神经节瘤治疗策略

2019-01-04夏寅严旭坤

中华耳科学杂志 2019年3期

夏寅严旭坤

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100070)

1945年Rossenwasser首次报道颈静脉球副神经节瘤。颈静脉球副神经节瘤起源于神经嵴细胞和化学感受器细胞，头颈部常见于颈静脉球穹窿部和耳蜗鼓岬，多为无分泌功能组织。病理表现为富血管组织，多数病变为良性，少数病变为恶性，部分有遗传倾向。目前发现SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2基因与颈静脉球副神经节瘤相关。

颈静脉球副神经节瘤为颈静脉孔区最常见肿瘤，发病率1/30000，男女比例1：2～5，年龄大多40～60岁，20%病例有家族史。肿瘤生长缓慢，0.8mm/年，但有侵袭性、血运丰富。有多发病灶倾向，可出现多发和双侧同时发病。发病年龄越小，肿瘤发展越快，越容易具有多病灶性和血管活性物质分泌。

颈静脉球副神经节瘤分型：（1）De La Cruz分型[1,2]：根据肿瘤起源分为鼓室型、鼓室乳突型、颈静脉球型、颈动脉型、跨脑膜型、迷走神经型、颅颈型。该分型特点是将肿瘤分型与手术径路相结合，比较简洁实用。（2）Fisch分型[3]：根据肿瘤大小、是否侵及颈内动脉及颅内分为A、B、C、D四型，其中C型根据颈动脉管受累程度进一步分为C1～C4；D型肿瘤浸润颅内，根据硬膜外或硬膜内浸润、向后颅窝浸润深度进一步细化分型，此分型更规范精确。（3）Sanna[4]在Fisch分型的基础上加以改良，将A型和B型进一步细化分型，以便于制定精确手术计划。（4）Glasscock-Jackson分型[5,6]：将肿瘤分为鼓室球瘤和颈静脉球瘤，每一类又根据侵犯范围分为4型。各种分型中Fisch分型的应用最为普遍，其中A型和B型病变范围较小，可归类为颞骨外科手术；本文重点讨论肿瘤涉及颞骨段颈内动脉和颅内侵犯的C型和D型颈静脉球副神经节瘤，属于侧颅底外科范畴。

颈静脉球副神经节瘤的症状多由其富血管的病变性质和肿瘤增长侵犯压迫周围结构引起，向上达内耳道、耳囊；向下沿颈静脉、副神经、舌下神经浸润；向内达颈静脉孔、脑桥小脑角；向外达下鼓室、中耳；向后达乙状窦。常见首发症状为单侧搏动性耳鸣（耳鸣与心跳一致）和听力下降，耳胀满感；侵犯面神经和后组颅神经可引起面瘫、吞咽困难、声嘶、呛咳等；侵犯颅内可引起头痛、颅内高压等症状。因早期症状不典型，受损神经可逐渐代偿，不易引起患者及医生重视，导致从出现症状至确诊的时间较长。这些症状提示相应的重要血管、神经及器官组织受累，如不及时治疗会造成严重并发症甚至危及生命。对于可疑患者需进一步检查以早期明确诊断，避免误诊误治。恶性颈静脉球副神经节瘤可发生局部淋巴结转移和远处转移至骨、肺、肝脏等。

颈静脉球副神经节瘤的确诊需要结合症状、体征和辅助检查。患者多有单侧搏动性耳鸣、听力下降。查体可能发现鼓膜下部呈红色或蓝色，或有鼓膜膨出、外耳道新生物等。避免进行外耳道肿物活检，以免发生难以控制的出血。常规检查包括主客观听力检查、眼震平衡、面神经电图、纤维喉镜检查、颞骨高分辨率CT、颅脑MR、DSA（数字减影血管造影）等。颞骨HRCT可了解骨质破坏情况；颅脑MR可评估肿瘤范围；术前需行DSA检查明确肿瘤主要供血血管、颈内动脉和椎动脉受累情况等，可进行BOT（球囊阻断试验）、测定动脉残端压；可根据病变情况行永久球囊闭塞、颈内动脉支架置入或血管移植改道。颈内动脉出血是颈静脉球副神经节瘤手术最严重、甚至危及生命的并发症，必须在术前充分评估颈内动脉、椎动脉的受累情况和Wills环的侧支循环通畅情况，做好预案，避免术中大动脉出血难以控制。

1 颈静脉球副神经节瘤的治疗方法

颈静脉球副神经节瘤的治疗主要包括随访观察、手术治疗和立体定向放射治疗[4,7]。三种主要治疗方法的具体介绍如下。

1.1 定期随访观察

定期随访是在发现肿瘤、明确诊断后，不立刻予手术切除或放射治疗，而是通过影像学检查定期随访观察肿瘤是否增长及增长速度，再决定后续治疗方式。定期随访观察：1.病变范围较小或患者暂不接受手术治疗，密切随访观察肿瘤生长情况，如果肿瘤增大应考虑手术或放射治疗；2.肿瘤较大、侵及颈内动脉和（或）后组颅神经，但患者年龄较大，尚未建立良好的侧支循环或较好的神经代偿功能，手术的应激刺激突然截断颈内动脉的血供或截断神经失去功能，患者很难建立良好的血供和神经功能代偿，可能引起严重并发症。

1.2 手术治疗

手术切除肿瘤是颈静脉球副神经节瘤最主要的治疗方式[8]，也是有可能彻底清除病变的唯一方式，但可能出现术后并发症。充分的术前检查和评估是手术顺利进行和规避手术风险、取得良好疗效的前提，其中颞骨HRCT、颅脑MR、DSA检查、BOT试验是决定手术方案和策略的关键检查。手术治疗原则是根据病变范围决定手术径路。

肿瘤分级主要根据CT和血管造影，MR评估硬膜内浸润情况。颞骨HRCT可了解病变范围及骨质破坏情况；颅脑增强MR显示特异的“盐和胡椒征”，并显示软组织与主要血管的关系。但术前CT和MR可能无法确认颈动脉管水平段真实的受累范围。

DSA可了解肿瘤的主要供血血管和颈内动脉、椎动脉受累情况。对于较大肿瘤和累及颈内动脉、椎动脉的病变，必须进行术前DSA检查。球囊栓塞试验（BOT）可检测动脉残端回流压了解永久闭塞颈内动脉的可能性及Wills环侧支循环情况，如残端压大于70mmHg，一般认为闭塞颈内动脉较安全；如残端压小于50mmHg，则不能闭塞颈内动脉，否则可能引起偏瘫甚至死亡等严重并发症。肿瘤血供主要来源于颈内动脉或肿瘤累及颈内动脉外膜时，可于手术前给予球囊永久闭塞患侧颈内动脉、颈内动脉植入支架或血管搭桥绕过病变组织等方式以达到术中安全控制颈内动脉的目的。术前栓塞包括肿瘤供血血管栓塞、颈内动脉栓塞和椎动脉栓塞。单纯肿瘤栓塞后需在2周内进行手术切除，最好在栓塞后48小时内手术，否则肿瘤供血血管将由颈外动脉改为颈内动脉或椎动脉供血，增大手术难度。单纯栓塞并非治疗方法，也不能阻止肿瘤生长。

颈静脉球副神经节瘤一般应一期手术切除，无把握彻底切除时不可贸然手术，否则二期手术时因术后瘢痕导致识别、分离、保护面神经、颈内动脉等重要结构非常困难。但病变侵及颅内硬膜内、浸润深度大于2cm、与脑桥延髓处血管、神经粘连（Fisch Di2型）时，建议分期手术：一期切除颅外病变，二期由神经外科医师手术切除颅内病变。

手术方式多采用Fisch颞下窝径路A型[9,10]：通过充分磨除颞骨骨质（岩骨次全切除）、面神经前移暴露颞骨迷路下、岩尖、下颌窝和颞下窝后部，最大程度暴露病变，以便直视下彻底切除病变；通过解剖颈部以保护、控制颈部大血管、后组颅神经。颞下窝径路A型简要步骤[3,11]：颞区-耳后-颈部皮肤切口；盲袋装封闭外耳道；暴露腮腺内面神经；暴露颈部大血管和后组颅神经；完成岩骨次全切除；永久性面神经前移；结扎或压闭乙状窦；封闭咽鼓管；下颌骨前移暴露颈内动脉垂直段；暴露颈静脉孔和迷路下间隙；切除肿瘤；脂肪填塞术腔；颞肌瓣加固封闭术腔；关闭切口。术中保留颈静脉球内侧壁，避免损伤内侧颈静脉孔神经部的后组颅神经；封闭咽鼓管、外耳道，腹部脂肪填塞术腔可保护裸露的血管、神经，并减少脑脊液漏等术后并发症的发生。

术中为最大程度暴露病变、便于切除肿瘤和暴露保护颈内动脉，需将面神经前移，术后短期面神经功能可能下降，经过术后面神经血供的重新建立，术后一年面神经功能多可恢复至H-B II-III级。与彻底切除病变相比，前移面神经付出的代价是可以接受的。万一术中面神经受损严重，可术中同期行神经移植、面神经-舌下神经吻合、面神经-咬肌神经吻合、三叉神经-面神经跨接等重建面神经功能[12]。

大出血、脑脊液漏、颅内感染是术后严重并发症。损伤术前尚有功能的舌咽神经、迷走神经、副神经等可导致吞咽困难、严重咳嗽、误吸、声嘶、肩部下垂、耸肩无力等神经功能缺损。术后患者入ICU观察1天；术后4-6小时复查头颅CT除外术后出血；术后2周复查MR检查有无肿瘤残留；术后1年复查MR了解有无复发；此后每年复查MR及评估面神经功能。即使经验丰富的团队实施颈静脉球副神经节瘤切除术，术后5-7年复发率约有10%，考虑与病变侵蚀骨管有关，故术中应仔细检查网状骨质间隙内有无肿瘤残留，充分彻底暴露切除病变至健康骨质，术后多年定期随访。

可根据病变范围联合耳神经外科、神经外科、头颈外科、血管外科、神经介入医生合作完成手术，并与麻醉、放射、ICU医生等团队合作，以达到最优的治疗效果。

1.3 立体定向放射治疗

立体定向放射治疗已从传统的分次体外X线放射治疗转化为精确的立体定向放射治疗；不推荐首选传统的体外照射放疗。

立体定向放射治疗主要针对肿瘤组织血管，通过照射损伤使血管闭塞，有望减慢甚至阻止病变生长，但并不能清除肿瘤。此治疗方式不需要承受手术创伤，对于年龄较大、全身状况较差者，不失为一种可选择的治疗方式；部分切除病变的患者亦可术后给予放射治疗[13]。立体定向放射治疗后需要定期随访，远期可能出现听力下降等神经功能受损，部分患者甚至有恶变可能。

年轻患者不主张单纯放射治疗。单纯放疗有可能减慢肿瘤生长，但不能阻止其侵犯周围结构。适合手术者不推荐放疗，仅适用于无法手术切除或全身情况差不能接受手术者。

Lassen-Ramshad Y[14]等分析了13个中心的62例接受传统放疗和20例接受立体定向放射治疗的患者，平均随访48月，其中接受立体定向放射治疗者既没有出现疾病进展，也无远期并发症。Giqliotti MJ[15]等随访16例平均年龄65岁接受立体定向治疗者，平均随访44月，5年控制率88%，81%患者治疗后症状改善，并发症包括头晕、头痛等。Dobberpuhl MR[16]等报道12例单纯接受r刀治疗的患者，平均随访27.6月，听力和言语识别率无明显改变，80%患者搏动性耳鸣消失或缓解，颅神经症状稳定或改善，1例2年后出现面瘫治疗后缓解，肿瘤100%控制，平均体积缩小37%，作者认为放射治疗是安全的。但Sanna[17]等对此提出异议，认为随访时间过短，与肿瘤的自然病程有关。

2 颈静脉球副神经节瘤诊治策略

2.1 及时诊断

颈静脉球副神经节瘤的诊断是一个比较复杂的过程。凡是单侧搏动性耳鸣、伴有听力下降、甚至外耳道出血者需高度重视，应考虑颈静脉球副神经节瘤可能，及时发现、早期诊断。若发现外耳道新生物，禁忌穿刺活检。需做全面详细的检查评估，包括颞骨HRCT、头颈部MR和DSA检查、BOT试验等，评估病变范围、是否累及周围重要血管、神经，预测侧支循环代偿能力、患侧颈内动脉结扎切除的可能性。颈内动脉残端回流压大于70mmHg时永久闭塞颈内动脉较安全，小于50mmHg时不能予以闭塞。累及颈内动脉，可行球囊永久闭塞、支架植入或血管移植跨接重建颈内动脉。

2.2 随访观察

颈静脉球副神经节瘤的首选方案。因为此病多为良性病变且生长缓慢，对于首次发现者，只要肿瘤不是特别巨大，建议首先随访观察半年，了解肿瘤生长规律，再决定下一步治疗方案。如果肿瘤增长缓慢，可继续随访观察；如肿瘤增大明显可予以手术切除；如果患者年龄较大、全身情况较差或者拒绝手术治疗，可给予立体定向放射治疗。

2.3 手术切除

颈静脉球副神经节瘤的主要治疗方式。在患者较年轻、预期寿命较长、全身状况较好的情况下，主张手术切除肿瘤。手术方式多样，我们推荐Fisch颞下窝径路A型，此术式已得到广泛应用和认可，优点在于充分暴露肿瘤、预防控制出血、彻底切除肿瘤、保护重要颅神经和颈内动脉。根据病变范围可联合使用其他术式。根据Fisch颈静脉球副神经节瘤分型，涉及颅内者可考虑分期手术切除。手术效果可分为肿瘤全切除、次全切除等，次全切除者术后应辅以立体定向放射治疗。因术后5-7年仍有复发可能，患者术后需定期随访观察。笔者改进颞下窝径路A型，将术中结扎乙状窦改为单纯压闭乙状窦，效果无明显差别，减少了脑膜损伤、脑脊液漏发生的可能性，并缩短了手术时间。