“移动卒中单元”中国专家共识2019

中国神经科学学会神经损伤与修复分会 卫健委脑卒中防治工程委员会专家委员会中国卒中学会急救医学分会

“移动卒中单元”（mobile stroke unit）是针对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一种新的规范诊疗模式，以救护车为载体，装配小型移动CT、相关检验设备、监测设备及信息化支持系统，将AIS的检查、CT诊断、溶栓治疗、监测融为一体，以挽救脑损害，赢得救治“黄金时间”。

脑卒中又称为脑血管病，分为出血性和缺血性。脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因，具有发病率高、复发率高、死亡率高和致残率高的特点。在美国每年有79.5万人发生脑卒中，其中死亡12.9万（死亡率16.23%）[1]。在中国40岁以上现患和曾患脑卒中人数为1242万，估计每年新发生脑卒中约300万，死亡110万（死亡率36.67%）[2]。AIS的救治具有极强的时间依赖性（时间窗3.0～4.5 h），时间就是大脑[3]。有研究报告，一旦脑的大血管急性完全闭塞，闭塞时间每延长1 min，就有190万个神经元和140亿神经突触丢失或功能损害，提示AIS救治必须争分夺秒[4]。静脉输注重组组织纤维蛋白酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是美国FDA推荐的唯一的AIS治疗方案，为IA级证据[5]。近年来，中国学者开展了脑卒中防治的系列研究，取得了显著进展，制定了rt-PA静脉溶栓的中国专家共识[6-9]。但是，脑卒中患者的死残率仍然居高不下，其主要原因是患者就医延迟，院前和院内处置时间过长。溶栓窗内接受治疗的比例很低，导致救治的效率低下。

美国心脏学会和美国卒中学会在2013指南的基础上，重新制定了2018急性缺血性脑卒中早期管理指南，提出头部CT平扫可为AIS患者提供足够的影像诊断信息，以评估患者是否可以进行静脉溶栓和机械取栓治疗[10,11]。2013指南推荐建立入院至溶栓开始时间（door to needle，DTN）为 60 min。 Xian等[12]报告，888家医院16 901例卒中发病后4.5 h内接受溶栓治疗的DTN时间中位数为56 min，59.3%的患者在60 min内接受溶栓治疗，30.4%的患者在45 min内接受溶栓治疗。多元回归分析显示有16种可能缩短DTN时间的措施，每施行一种DTN时间就能缩短1.3 min，2018指南已将45 min制定为次要DTN时间目标。

DTN时间考虑了卒中患者从入院至溶栓开始的时间，而院前时间是AIS患者能否在4.5 h内接受溶栓治疗的重要影响因素。临床多中心研究显示，AIS患者发现越早救治越及时，获益越大，其中最关键的因素之一是能及时进行头部CT扫描，明确是出血性或是缺血性卒中，为rt-PA静脉溶栓治疗提供确定性的参考依据。目前，中国的AIS的救治分为院前、急诊和住院三个阶段，患者要经历急救中心出诊（120或999）、现场急救、转运、急诊就诊、获取检验资料、临床决策、溶栓治疗等流程，耗时长，效率低。如头部CT检查需要等患者到达医院后在放射科进行，易导致AIS诊断和治疗时间延迟[3,5,7,8]。有学者研究报告，在中国发病3 h内到达急诊科的AIS患者仅占21.5%，适合溶栓治疗者仅为12.6%，而接受溶栓治疗者仅有2.4%，患者从进入急诊科到接受溶栓治疗的间隔时间平均为116 min，可见时间成为制约AIS溶栓治疗的“瓶颈”，而CT诊断延迟是导致治疗滞后的关键因素[13]。

“移动卒中单元”救治模式的兴起，使AIS的救治效益显著提升。将移动CT和相关的检验仪器装配在救护车上，形成集神经症状学检查、CT诊断和静脉溶栓治疗为一体的快速救治模式。2003年德国Fassbender博士首先提出了 “移动卒中单元”的概念，并于2010年开始在临床应用，取得显著的临床效益[14-16]。“移动卒中单元”通常以救护车或救援直升飞机等为运载工具，装配小型移动CT、便携式血液检测仪器、影像信息支持系统，卒中医师可以在“移动卒中单元”上进行神经症状学评估、血糖及凝血指标检测和头部CT扫描，一旦确定AIS患者适合溶栓，可及时给予rt-PA静脉溶栓治疗，以赢得卒中救治的“黄金时间（60 min）”。本共识着重阐述并推广移动卒中单元的标准化建设、精细化管理及规范化应用。

一、“移动卒中单元”的建设

“移动卒中单元”的主要设备包括移动CT、血糖及凝血检验仪器、心肺复苏急救设备、生命功能监测仪器等。常用的运载工具是救护车，也可利用救援直升飞机或舰船等。

（一）神经影像设备及运载工具

1.移动CT扫描仪：移动CT是“移动卒中单元”的核心技术装备，通常以救护车为运载工具。目前可选用的移动CT主要有CereTom 8排移动CT和国产MCT-I型16排移动CT，其性能特点分别为：（1）CereTom 8 排移动[17-22]：整机尺寸为 1531 mm×1338 mm×729 mm（高×宽×长），主机质量为 438 kg，探测器为8排，空间分辨率：7线对/cm。数据无线传输，笔记本电脑工作站，兼容PACS系统。该移动CT具有水平位平扫和增强扫描功能，有X射线自防护，中心辐射剂量82.52 mGy。该移动CT通过安装在主机架底座的两条橡胶履带，直接在地面上轴向转动扫描，机架底座与移动CT车轮之间为机械连接，无减振装置。使用电源为110 V/220 V交流电，50 Hz，10 A。 （2）国产 16 排移动 CT[23-25]：整机尺寸为1350 mm×980 mm×1100 mm（高×宽×长），质量为270 kg。探测器为16排，空间分辨率：9线对/cm。数据无线传输，笔记本电脑工作站，兼容PACS系统。该移动CT可以进行水平位平扫及增强、肢体骨螺旋扫描三维成像、CT脑血管造影（CT angiography，CTA）和 CT 脑灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）。有 X射线自防护，中心辐射剂量为36.27 mGy。16排移动CT在龙门架与主机架底座之间安装了两条直线精密机械导轨，龙门架在直线导轨上轴向平行滑动扫描。在机架底座与移动CT四个车轮之间安装有减振器，防止救护车在运输过程中因颠簸、冲击造成CT机损坏。使用电源为220 V交流电，50 Hz，10 A。

2.移动CT车载固定及信息化：（1）8排移动CT固定：该扫描仪的整机体积和质量偏大，依赖其底座的两条橡胶履带直接在地面轴向转动扫描，载荷较大，运载工具为加长的方舱型或卡车型救护车（挂黄牌），整车长度≥7000 mm，总质量＞4500 kg，车辆改装技术复杂，工程量大，费用昂贵，CT扫描仪被永久性固定在救护车上，卸载不便，应用范围有限，使用效率低。（2）16排移动CT固定：该扫描仪的整机体积和质量小，通过直线机械导轨轴向平行滑动扫描，需要的工作空间和载荷小。运载工具为常规的中型救护车（挂蓝牌），整车长度＜6000 mm，总质量≤4500 kg。车辆改装技术简便、工程量小，成本低。利用四个“马蹄形”固定座将扫描仪的四个车轮套住，插上“门栓”即可锁定移动CT，打开门栓即可拆卸扫描仪，装卸方便，应用范围广，使用效率高。

3.“移动卒中单元”信息化支持系统：两种类型的“移动卒中单元”均利用4G或5G移动无线网络系统，16排移动CT可以连接北斗通信系统。将移动CT扫描数据无线传输到手提电脑，并与高级卒中中心或卒中专家手机终端网络连接，实时获得卒中专家团队的技术支持和指导。

推荐意见：（1）推荐选用16排移动CT，该扫描仪体积和质量小，辐射剂量低、扫描功耗小，工作空间小（1.2 m2），固定及拆卸灵便，成本低，使用效率高。（2）选用中型救护车（蓝牌车），后车箱内壁四周用2 mm铅板进行X射线防护。该型救护车适宜于中国广大城乡道路状况，满足不同环境下的脑卒中移动医疗急救。（3）运用4G或5G移动互联网技术，使脑卒中的院前、急诊、住院的全过程形成一条完整的“救治链”。

（二）必备检验及监护设备

1.检验设备：（1）便携式血糖检测仪。可在救护车上实施血糖监测，排除因低血糖引起的意识障碍等类似卒中表现的患者；伴有高血糖的AIS患者，静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行，以免延误溶栓治疗最佳时机。（2）便携式血凝仪：配置性能稳定的凝血分析仪检测凝血酶原时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原、部分活化凝血活酶时间等指标。凝血试验用于筛查脑卒中患者中伴有凝血功能异常者，保障患者溶栓用药安全。

2.其他急救设备：气管插管器、便携式呼吸机、除颤仪、多功能生理监测仪、吸氧装置，以及锥颅包、环甲膜穿刺置管套装、静脉切开包、清创缝合包等急救设备及器材。

推荐意见：（1）推荐选用便携式血糖仪，及时了解血糖变化，排除因低血糖引起的意识障碍、抽搐等非脑卒中疾病，伴有高血糖的AIS患者，静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行，以免延误溶栓治疗最佳时机；（2）配置性能稳定的便携式血凝分析仪；（3）配备其他必备急救设备、器材及药品。

（三）“移动卒中单元”人员配备

“移动卒中单元”人员配备：（1）高年资卒中住院医师或主治医师1名，承担“移动卒中单元”AIS诊断与鉴别诊断、CT影像分析及溶栓治疗任务，熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。（2）高年资护师（士）1名，担负“移动卒中单元”AIS急救护理技术，协助医师完成卒中各项检查、诊断及溶栓治疗任务。（3）CT技师1名，担负“移动卒中单元”移动CT头部扫描任务。

推荐意见：（1）要求“移动卒中单元”的医护人员至少熟练掌握一种以上的卒中评估量表，如辛辛那提卒中量表、洛杉矶院前卒中量表或面臂语言试验；（2）熟练掌握移动CT操作技术和CT扫描结果评定方法；（3）掌握卒中诊断标准与治疗规范；（4）熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。

二、“移动卒中单元”管理

1.移动 CT使用管理：（1）CT检查室（救护车后箱）按照设备要求提供适宜工作的温度25℃±2℃。（2）依照操作步骤开机，预热X线管，处于扫描待机状态。（3）建议确保手提电脑有足够的存储空间，需要确保数据传输通畅。（4）定期做好CT设备的预防性维护（设备状态维护）。（5）特殊病例需要做增强检查时，需要配备高压注射器及对比造影剂等。

推荐意见：定期检查维护移动CT及“移动卒中单元”的各种急救设备处于待工状态。

2.受检者准备：（1）去除受检者头颈部的金属饰品或可能影响X线穿透力的物品。（2）嘱咐受检者在扫描过程中保持体位不动，以免头部移动产生伪影，并要求闭眼、避免吞咽、咳嗽等动作。（3）不配合的受检者（如意识障碍、躁动不安者），在CT扫描前给予适当镇静处理。（4）如需要增强扫描，患者必需先做碘过敏试验。（5）预先告知患者和（或）患者家属，并在造影剂使用知情同意书上签字。

推荐意见：（1）医护人员熟练掌握受检者的各项CT检查准备工作；（2）熟练掌握碘过敏试验方法和碘过敏急救技术；（3）确认造影剂使用知情同意书已签字。

3.操作者准备：（1）根据受检者的疾病诊断需要设置个性化的扫描流程与参数。（2）熟练掌握CT机的性能和操作程序。（3）落实“移动卒中单元”“查对”制度。（4）向受检者做好解释工作，消除其顾虑和紧张情绪，检查时取得患者配合。（5）能够及时发现检查过程中受检者的异常情况，熟练掌握气管插管（切开）、心肺复苏术等急救技术。

推荐意见：（1）医护人员需熟练掌握CT检查操作技能及扫描结果判定；（2）熟练掌握静脉溶栓操作技术；（3）熟练掌握气管插管、环甲膜穿刺置管及心肺脑复苏技术。

三、“移动卒中单元”应用

（一）适应证

脑卒中（缺血性、出血性）急救，急性颅脑创伤、意识障碍性脑病急救。

（二）检查技术

1.常规平扫：取仰卧位，头部置于碳纤维头托内，头部正中矢状面与正中定位线重合，使头部位于扫描野的中心，眼外眦—外耳道口连线垂直于检查床。常规以听眦线或听眶线为扫描基线，扫描范围从颅底至颅顶。16排移动扫描参数：管电压120 kV，管电流8 mA，探测器组合16.0 mm×1.1 mm，进行逐层扫描，层厚 2.2～4.4 mm，层间距 2.2～4.4 mm。

2.增强扫描：扫描参数与平扫相同。采用高压注射器经静脉团注对比剂，观察动脉瘤、动静脉畸形等血管病变时，流率为 3.0～4.0 mL/s，用量为 50～70 mL。根据病变的性质设置头部增强的延迟扫描时间，血管性病变延迟25 s，其他病变50～55 s。

3.颅脑CTA：采用16排移动CT螺旋增强扫描方式，包括容积重建和最大密度投影模式。采用对比剂碘克沙醇注射液，用高压注射器肘静脉团注，流率为4.0～5.0 mL/s，注射后延迟24 s扫描。

4.颅脑CTPI：选择国产16排移动CT对患者平扫并行CTPI检查，平扫层厚设4.4 mm。以感兴趣区层面为中心，进行CTPI检查。参数：管电压120 kV，管电流8 mA，层厚1.1 mm，层间距1.1 mm。旋转速度为1 s/rot，扫描时间：50～60 s。经肘静脉高压注射非离子型造影剂碘比醇注射液剂量100 mL，注射速度2.3 mL/s。检测病侧感兴趣区和健侧相对应区域脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、 对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）。 将扫描获得的CTPI图像传输到后处理工作站，采用思创医学图像处理软件Anythink CT 16，以去卷积法分别测算 CBF、CBV、MTT、TTP 值。

（三）脑卒中CT结果判定

1.CT平扫：CT平扫用于甄别是出血性或缺血性卒中。急性出血性卒中CT影像多表现为高密度血肿影或/和脑室、脑池出血征象。AIS患者在发病6 h内见不到脑组织低密度改变。结合病史和体征确定为AIS的患者，符合溶栓者应及时给予溶栓处理。一旦时间过长出现低密度改变，提示脑梗死发生或合并缺血性脑水肿，此类患者不适合溶栓治疗。

2.CT增强扫描：急性脑卒中患者CT增强扫描应用价值不大。CT增强扫描主要用于检查动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等血管病变引起的脑出血，以显示血管病变的部位和结构征象。

3.CTA成像：为非创伤性血管成像技术，CTA检查通过对比剂可清晰地显示脑内血管及其异常改变，对创伤性血管破裂出血、高血压血管破裂出血、动脉瘤破裂出血及闭塞性脑血管病变等疾病提供可靠的诊断依据。

4.CTPI图像：CTPI成像是脑血流动力学的功能性检测新技术。通常情况下，CBF、CBV轻度下降提示脑灌注不足或为梗死前期。而CBF降低或CBF与CBV同时下降，提示为梗死前Ⅱ期，临床上应积极干预治疗，以减轻缺血性脑损害。若在脑梗死的CTPI图上，显示梗死核心区CBF、CBV均明显下降，而其周围CBF降低或TPP、MTT增高的区域范围大于梗死区，此被视为存在缺血半暗带，需要及时处置以免缺血半暗带发展为缺血性坏死[26,27]。CBV出现下降或CBF及CBV均降低，表明脑灌注不足加剧，预示缺血梗死风险增大[28-30]。因此，CTPI检测的意义不仅用于确定脑梗死灶及缺血半暗带，更重要的用于预判脑灌注不足的存在，以及向脑梗死发展的趋势，为及早干预提供重要参考。

（四）“移动卒中单元”的应用

“移动卒中单元”开创了AIS救治的新模式。利用在“移动卒中单元”上配备的移动CT、检验设备、监测仪器，以及远程移动会诊系统，将卒中的体征检查、CT诊断、溶栓、监测融为一体，改变了卒中的传统治疗流程，将CT诊断和溶栓治疗从院内前移到院前（卒中发生现场），并利用远程会诊实时指导卒中的处置，以赢得卒中溶栓治疗60 min“黄金时间”。

1.国外 “移动卒中单元”应用：德国柏林的Webber教授团队设计了一个类似的卒中急救移动单元（stroke emergency mobile unit，STEMO），与德国消防队合作，在接到患者求救电话后，STEMO系统即可一起行动[31]。研究者在2010年进行了为期3个月的PHANTOM-S研究，证明 “移动卒中单元”在AIS的应用是确实可靠的，不会对工作人员和患者的身体健康产生危害，也不会增加患者静脉溶栓的出血率。采用“移动卒中单元”后，AIS的响应时间（接到警报到治疗）从传统的75 min降低到平均35 min，大约有53%的患者在60 min内接受了治疗，这个比例远远高于常规救治。

德国的Ebinger等[32]评估了在“黄金时间”进行静脉溶栓治疗的效果，发现采用“移动卒中单元”系统可以将60 min内进行静脉溶栓的比率提高6倍，而且治疗后7 d和90 d的患者死亡率不会增加，显著提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S研究表明基于车载“移动卒中单元”的静脉溶栓可以减少从120呼救到卒中处理的时间，不增加溶栓后出血、水肿等并发症的发生，让更多的患者在黄金时间内接受治疗，改善患者的预后。

2015年美国克利夫兰成立“移动卒中单元”，分析了100例接受“移动卒中单元”治疗的患者，结果显示“移动卒中单元”可以显著缩短就诊至CT扫描的时间，提高AIS出现症状后黄金时间内的rt-PA静脉溶栓率，改善患者的预后[33]。

2.中国“移动卒中单元”应用：在中国采用常规的卒中诊疗模式，AIS患者到达医院的时间大多数超过了治疗时间窗（3.0～4.5 h），获得rt-PA静脉溶栓的比例很低。有研究报道，以中国7个城市31家医疗中心（80%为三甲医院）为对象，进行了一项为期50 d的横断面前瞻性研究，结果显示约80%的AIS患者无法在发病3 h内到达医院[34]。据中国国家卒中登记资料显示，中国132个城市自2007年9月至2008年8月因AIS入院的14 702例患者中，只有181例进行rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.63%[35]。中国脑卒中医疗质量评估协作组调查了4783例AIS患者，结果显示在发病3 h内到达医院的1091例（21.3%）患者中，仅有91例（1.9%）接受了rt-PA静脉溶栓治疗[7]。可见现有的常规卒中诊疗模式很难满足患者溶栓的“黄金时间”要求。

2017年5月一项研究报道，通过与基层乡镇卫生院合作，利用“移动卒中单元”对社区脑卒中患者进行随诊与治疗效果评估，在140 min内连续进行了35例陈旧性脑卒中患者头部CT扫描，清晰地显示了卒中坏死灶的部位及其大小，评估结果显示卒中发生后接受溶栓治疗时间越短，软化坏死灶越小，疗效越好[24]。

2017年3月至2018年10月，一组多中心研究报道，利用16排移动CT进行床旁头部扫描1604例，其中“移动卒中单元”出车急救AIS、脑出血及重症脑病患者389例，从接到120中心出车电话，到现场完成移动CT头部扫描，耗时最短的仅15 min，最长53 min，平均30 min，而过去常规救治流程，从卒中发生到完成CT扫描的时间超过3 h以上[23,24]。“移动卒中单元”的运用显著缩短了AIS发生至CT扫描和溶栓治疗的等候时间，提高了救治效率。

3.急性脑卒中的神经修复治疗：无论是出血性、缺血性脑卒中，或急性脑梗死血管再通后，可能发生缺血、缺血-再灌注损伤，受损区域的神经元易发生代谢障碍及细胞脂质过氧化损伤，引起细胞肿胀、坏死等一系列的病理改变，早期给予神经生长因子类药物治疗，可以抑制毒性氨基酸的释放和钙离子超载，减少超氧自由基的释放，减轻细胞程序性死亡（凋亡），维持神经元存活，促进神经轴突再生[36,37]。对于急性脑卒中的患者，建议选用起效快、半衰期长的神经生长因子制剂。

随着“移动卒中单元”救治模式的快速发展，卒中的精准诊断与溶栓技术的不断完善与提高，将使更多的卒中患者在60 min的“黄金时间”内获得及时有效治疗，显著降低脑卒中死、残率，提升救治有效率。“移动卒中单元”中国专家共识的制定，将有助于“移动卒中单元”的标准化建设，规范化管理，促进临床推广应用。

核心专家（按姓氏拼音排序）：郭伟（首都医科大学附属北京天坛医院，guowei1010@126.com）、吉训明（首都医科大学附属宣武医院，jixunming@vip.163.com）、李斗（北京急救中心，lidou86@126.com）、王海峰（吉林大学第一医院，wanghaifeng1994@163.com）、徐如祥（解放军总医院第七医学中心，xuruxiang1123@163.com）、于炎冰（中日友好医院，yuyanbing@163.com）、赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院，guangsz@hotmail.com）、张通（北京博爱医院，zhangtong@163.com）

共识专家（按姓氏拼音排序）

陈 高 陈立华 代秋声 戴宜武 丁涟沭 段 炼 费 舟

冯东侠 冯 华 高 飞 高国一 高 亮 党木仁 顾建文

郭洪波 郭 伟 何江弘 贺晓生 胡志强 吉训明 江荣才

荆亚新 阚志生 康德智 康 军 康全利 柯以铨 李 斗

李 俊 李培建 李文斌 李新钢 李永宁 栗志利 林元相

林章雅 刘佰运 刘春祥 刘红梅 刘家传 刘劲芳 刘京铭

刘 科 刘卫平 刘献志 罗永春 潘伟生 庞 琦 钱东翔

钱锁开 屈 延 曲春城 孙 伟 田新华 王海峰 王汉东

王君宇 王尚武 王振方 吴国华 吴生贵 肖 华 熊 晖

徐如祥 徐 涛 许民辉 杨志军 姚谦明 于 强 于炎冰

余 俐 郁毅刚 张方成 张剑宁 张鹏远 张庆俊 张 赛

张 通 张旺明 张文中 张越林 张志强 张志文 赵庆平

赵世光 甄雪克