非优势供血侧眶上锁孔入路显微手术夹闭破裂前交通动脉瘤

陈爱林 戴纯刚 吴涛 孙超 陈延明 许亮 朱卿

一、背景知识

前交通动脉（anteriorcommunicatingartery，ACoA）动脉瘤通常是指发生于ACoA复合体、瘤颈涉及ACoA的动脉瘤，其发病率在颅内前循环动脉瘤中高居榜首，并且也是三大易破裂出血的动脉瘤之一。由于位置较深、指向多样，周围还有许多重要的穿支血管，特别是发生蛛网膜下腔出血后，局部解剖结构的辨识难度增加，因此破裂ACoA动脉瘤的显微手术要求较高。

与颅内其他部位的动脉瘤不同，先天性发育异常与后天性血流冲击导致近乎所有的ACoA复合体均存在轴向扭转变异，绝大多数ACoA动脉瘤患者均合并一侧大脑前动脉（anteriorcerebralartery，ACA）A1段发育不良以及另一侧优势供血。显微手术的目标是夹闭动脉瘤防止再破裂出血，同时保护好ACoA复合体的正常血管，包括细小的穿支。多数学者认为应采用优势供血侧入路，以便在手术中早期就能有效控制动脉瘤的血供，从而提高手术的安全性。但是由于ACoA复合体扭曲变异的存在，在优势供血侧入路下常常会出现正常动脉与动脉瘤重叠而无法直视动脉瘤颈的情况，并且也无法有效清除对侧额叶内的血肿。而采用非优势供血侧入路，将能更容易地展开双侧ACA的A2段，有利于直接观察与处理动脉瘤颈的两侧，并能更好地保护穿支血管。

二、手术适应证

ACoA动脉瘤的手术适应证包括：（1）经CTA或DSA明确诊断为ACoA动脉瘤且判断为SAH的责任者，特别是瘤体指向上方与A2段走行一致者；（2）未发生脑疝，预计无需去骨瓣减压者；（3）并非优势供血侧脑内血肿者；（4）全身情况评估可接受手术以及患方接受显微手术者。

三、手术方案

本研究ACoA动脉瘤患者的手术方案主要从以下几方面考虑：（1）ACoA复合体扭曲变异明显，从CTA的顶视观（图1A），优势供血的左侧入路将使左侧A2段-穿支-动脉瘤-右侧A2段处于近乎一条直线上，手术中观察、操作并不方便，必要时还得使用窗式瘤夹，穿支损伤机会大；不如从非优势供血的右侧进入，可将这4个结构完全展开，观察与操作均较方便。（2）动脉瘤体朝向上方，与二支A2段走行一致，并非朝向前方、下方这类可能与视神经、蛛网膜黏连的动脉瘤，因此牵拉额叶时并不容易再破裂，能够方便地首先显露左侧A1段予以控制。（3）动脉瘤并没有紧贴颅底，而是位置偏高，手术中很可能需要切除部分额叶直回进行显露；相比较而言，左侧的脑组织总比右侧的重要（图1B）。综合以上几点，计划采用非优势供血侧的右侧眶上锁孔入路进行手术。

图1 前交通动脉瘤患者的术前方案

四、手术步骤

1.气管内插管静吸复合全身麻醉。麻醉后首先行腰椎穿刺留置腰大池引流管，用于术中降低颅内压以及术后引流血性脑脊液。置管完毕先行关闭引流管，开颅完成后再释放脑脊液。

2.取仰卧位，Mayfield头架三钉固定，抬高头部高于心脏水平，后仰使额叶借助重力作用自然离开前颅底，向左侧旋转45°以在垂直方向直视动脉瘤，侧屈10°提供手术者舒适的操作位置。眉毛浓密且无疤痕体质者可直接采用眉毛内切口，无需剃除眉毛。但本例女性患者眉毛稀疏，考虑到美容效果，采用发际内类似Juha教授眶上外侧入路的弧形皮肤切口，但骨窗仍采用2.5 cm×2.0 cm的眶上锁孔入路骨窗。

3.开颅后磨除颅底侧颅骨内板及前颅底骨嵴。打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，显露左侧A1段进行临时阻断。切除部分右侧额叶直回后显露ACoA复合体（图2A）。

4.分离动脉瘤颈部夹闭后，探查发现误夹一穿支血管。临时孤立动脉瘤后，调整瘤夹夹闭动脉瘤颈部并保留穿支动脉（图2B～C）。“吲哚菁绿”荧光造影示动脉瘤夹闭完全，ACoA复合体各动脉显影良好。

5.为防止脑组织复位后硬质的瘤夹柄部压迫视神经引起功能障碍，在瘤夹与视神经间垫入小片明胶海绵（图2D）。

图2 前交通动脉瘤患者的手术过程；图3前交通动脉瘤患者术前术后影像学资料

五、病例资料

患者，女性，53岁，因“突发头痛8 h许伴呕吐”急诊入院。体检：神志朦胧，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，肢体活动好；脑膜刺激征阳性。辅助检查：急诊头部CT示：鞍上池、双侧侧裂池、纵裂池、环池SAH（图3A）。急诊头部CTA示：前交通动脉瘤，左侧优势供血，指向上方，约 5.6 mm×3.0 mm（图 3B～D）。急诊行“右侧眶上锁孔入路前交通动脉瘤夹闭术”。术后患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，肢体活动好。出院前复查DSA示：动脉瘤夹闭满意，ACoA复合体各动脉及穿支动脉保留完好。