微格教学法在住院医师外科操作技能教学中的实践

洪琛 林锋

作者单位：318050 浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院

操作技能教学是贯穿医学教育始终的重要组成，而教学方法的优劣、教学效果的好坏直接决定年轻医师的基本功水平。传统教学方法学习效率低，规范性差，缺乏学生自我认识的过程，已无法完成自身职能［1］。微格教育为：“在有限的时间和空间内，利用现代录音、录像等设备，训练某一技能技巧的教学方法”［2］。操作技能教学实质上是实验性学科，目的在于培养医师的综合能力，形成良好的临床思维方法和一定的实践动手能力。而微格教学法是在理论和实践之间构筑转换通道，建立一套可具体描述，可示范，可供训练，可定量评价的教学模式［3］。

1 微格教学法在临床教学中的设计和应用

1.1 微格教学的要点 （1）确定理论框架：对教学内容分类、制定考核标准、规范运用流程等。（2）技能示范：提供合适的病历，形象生动的示范视频或教师现场示范，示范后组织学生讨论，取得共识。（3）教案设计：明确列出教学目标、内容，针对性的设计教学策略和运用方法，科学化的分析教学效果［4］。（4）教学实践：通过摄像记录教学实况并填写评价单。（5）反馈评议：录像播放中结合自我评价、他人评价，指导老师参与分析指正。（6）二次或多次教学。

1.2 临床模块设计 根据微格教学要点实行：目标分解-确定项目-示范操作-角色扮演-反馈评价-纠错练习-再实践-再反馈的路径［5］。（1）根据《技能操作大纲》将各科室要求进行分解，确定单次培训目标，将全过程分解为多个技能训练节点。（2）单次训练只集中培训一项操作技能，明确所训练技能需要达成的目标，并根据评分标准罗列该项技能评价要素。（3）结合临床实际病例提供音像教材，可选择卫生部或自身制作的操作视听教材。（4）自由分配操作、评价、摄录角色，并进行实操演练，如评价者不止一人，可分别负责不同要素点。譬如换药操作中一人点评无菌观念，一人点评人文关怀，一人点评操作过程，一人点评熟练度。（5）录像重放，让操作者自我分析不足与缺陷，他人进行评议，并进行综合打分登记。（6）教师集中建设性建议，修正后重新进行实践操作。（7）根据评议结果确定是否需要再次演练。（8）更换学生所扮演角色进行循环。（9）培训完成根据考核表进行考评。

1.3 应用注意点 （1）根据规培大纲确定培训内容，依据《国家医师资格考试实践技能应试指南》相关章节进行评价体系建立，参照每一单项评分标准对结果进行考核。（2）教学训练中小组成员人数自由调整，摄录者、评价者角色可自由拆分整合。（3）实践对象一般是相应科室患者，需在教学训练之前进行充分的解释安抚工作，解除对摄录过程的疑虑和紧张情绪。（4）评价采用自评、互评、点评等多种方式结合。（5）无需使用专门设备，智能手机结合小视频软件即可，播放中可通过弹幕进行讨论，活跃气氛。

2 微格教学法的特点和优势

2.1 微格教学法的泛化特点 （1）微格教学虽然是为培养基本技能而构建的练习环境，但虽小而全，具有真实教学的一切要素。（2）微格教学是简化和分解版的教学活动，目的是使学生易于掌握技能和便于教师观测评估。（3）微格教学针对性强，突出某一重点或练习一种技能。（4）微格教学可控性更强，时间、人数、方法等均可灵活操作。（5）微格教学更直观地反映教学效果。（6）微格教学良好的利用现代信息技术手段辅助教学［6］。

2.2 在外科技能教学中的具体特点 （1）训练目标明确：可以将复杂的教学目标分解，进行合理和科学的分类。如：手术室内术前准备可分解为洗手、穿衣、消毒、铺巾，有相同的着重点：无菌操作观念。同样可作具体的外延：譬如各种情况下手套穿脱方法，各类切口选择及消毒范围等。也可安排以问题为导向，如“感染切口的处理”。其间可结合学生的实际情况，进行针对性训练。由于每一次训练时间短，只集中训练一种技能或讲解一项内容，目标更清晰，有利于判断和检查学生的程度，及时纠正错误的方法，因而更易为学生接受和掌握。（2）参与人数少、时间短：训练过程中一般有3～6名学生，每个学生均有充分的机会得到锻炼。由于微格教学活动不受教学内容和进程的限制，因而灵活性更强，利于在医院日常工作中穿插安排，更能保证质量。（3）反馈及时全面，评价科学准确。微格教学中现代信息技术的利用包括相关内容的幻灯、录像、读片等影像资料［7］，最主要的应用在于利用手机多角度摄录记录课堂互动细节，使训练者获得训练过程的最直接反馈，便于教师评价、指正，学生自我分析和再次实践。而多方评价（教师、学生评价者、自身）充分剔除评价结果包含的个人主观因素，有助于技能的进一步掌握。（4）代入感强，角色转换多元化［8］。微格教学的参与范围少，针对人群集中，有一定的趣味性，使参与学生的心理紧张感明显减轻。个人作为“第三者”参与反馈，他人的反馈全面客观，均可以调动学生的主观能动性，提高学习兴趣。同时角色转换多变，每个参与者从执教、学习、评价、记录的改变之间，不断反复进行理论到实践，再从实践到理论分析、比较的过程，训练的强化度和代入感更好，学习热情更高。（5）更注重于实践，示范具体鲜明，训练真实有效。微格教学是在教师指导下以学生“练习-反馈-调整”为主体教学模式，强调自我认知和自我完善，增加学习主动性［9］。有一套可描述、可示范、可观察、可训练的培训模式，突出学生的实践性。各个环节主要在学生的实践参与中完成，把理论和实践较好的有机结合［10］。（6）教与学角色的互换。使学生直接参与到教学素材和教学方法中，利于融会贯通专业知识。在教学过程中学生可以共同讨论，提出各自的观点，使知识点记忆更加深刻，操作时能有效锻炼临场心理素质，争议时也能锻炼自身的归纳表达能力和人际沟通能力，增强了团队协作精神［11］。（7）教师的备课能力、引导和把控课堂的能力也能达到有效的提升。不仅在教学过程中可以实现动态互融，激发教学热情［12］。而且可以充分了解每个学员的能力和薄弱点，加强教学的针对性。进入再循环学习时，可以扬长避短，在短时间内迅速提高学员的综合素质。（8）技能操作强调规范性和熟练，视频重放对比刺激强烈，使人印象深刻，达到快速纠正的目的。

2.3 与传统教学法对比的优势 （1）传统的床边教学是以教师为中心，学生参与程度浅，处于被动学习地位，而微格教学更注重学生的学习行为和学习效果。对教师的教学能力提高也不再仅是靠经验的积累，而是强调科学的培训。（2）传统教学注重理论学习，微格教学更强调训练和实践。教学内容通过科学优化，形成系统的整体，消灭零散的内容，以点带面，举一反三。（3）传统教学观念对学生分等级，抹杀个性。而微格教学尊重和发展学生的个性，充分释放学生的主观能动性，重视学生在教学过程中的自主活动。（4）传统教学以封闭式为主，微格教学强调开放式教学，注意创设学习情境，鼓励和启发学生自己探求，得出结论，解决问题。有利于培养学生开放式的临床思维方式。（5）传统教学围绕教师为中心，微格教学过程中评价主动权在于学生，规避单一性和主观性的评价，更准确和公正，有利于教学效率提升［13］。（6）反馈及时全面，直观自身不足。反馈信息不仅来自指导老师，主要在于自身的教学信息。真实准确的记录自身操作全过程，通过视频的局部定格，分解指导。自己站在第三者的立场观察，产生镜像效应［14］。（7）微格教学让受培训者能够直观地发现自身细节的不足，正确认识自我，及时纠正错误。通过反复练习，动作必然更加标准、规范和熟练。

3 小结

微格教学从传统教学中的信息单向传递转为借助一切媒体手段的双向交互学习，使反馈“从模糊的自我感觉走向声像清晰的自我反馈”。以“低起点严要求、小步子快节奏、多活动求变化、快反馈勤矫正”为特点改进传统教学模式，引导学生稳步提高［15］。既采取得力手段减轻学习者的紧张焦虑水平，增强自信心和自我获得感［16-17］。又激发了自主性学习、研究性学习的欲望，兼具独立分析和互助解决的进程。

外科操作技能教学是规范操作技巧，培养动手能力和思维能力的重要途径；是提高解决临床实践问题能力的重要环节；是完善独立思维模式的必由之路［18］。利用微格教学法可以针对性的进行“从整体出发，进行局部研究，再回归整体”的学习，是系统训练住院医师临床操作技能的有效方法［19］。微格教学法通过任务细分，重复训练，直观导入，评价反思种种措施铺路架桥，其“方向对头，方法科学，技术先进”，非常适合在外科临床技能操作教学中应用。且受众前景广阔，可延伸至带教老师、健康教育等范畴［20-22］。基于网络的各类视频软件和社交平台，进一步增强了学习的趣味性和接受度［23］。当然，切实可行的课程模式还需要在实践中总结教训，不断创新，才能逐步完善。