14例达芬奇机器人辅助下经口手术配合

李媛媛 陈 红 徐 凯 韩 凌

达芬奇机器人是当前新兴技术和全新理念在医学上的代表，其设计理念是通过使用微创方法，实施复杂的外科手术，被认为是外科发展史的一次革命[1]。当前在一些普通外科疾病的治疗上，达芬奇机器人已经获得了广泛的应用，同时还不断向其他专科治疗延伸和发展。自2006年O′ Malley等[2]将机器人成功应用于舌根肿瘤的切除以来，机器人辅助手术已在各种头颈部肿瘤的外科治疗及修复重建方面陆续展开临床实践。而新兴的手术方式会给护理人员带来一定的挑战。我院自2017年3月至2018年1月完成经口机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)共14例，现将其护理配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2017年3月-2018年1月进行TORS的患者14例，其中男10例，女4例；年龄28～82岁；舌根肿物5例，下咽肿物8例，扁桃体新生物1例。经治疗及护理，14例患者均顺利完成手术，手术时间90～150 min，平均120 min，患者拔管后安返病房，无1例行气管切开术。手术均成功切除肿物，患者症状缓解。对手术完成后的患者进行为期2～6个月的随访发现，所有患者的症状都得到了显著改善，未出现不良事件。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，使患者取仰卧位，消毒铺巾，放置张口器，充分暴露术野，调整好手术床与视频处理系统位置。沿患者胸部正中线，将装上镜头Trocar的摄像臂自口腔左侧倾斜向患者腹侧引导入张口器内；5 mm的器械臂套管(即1臂)，自口腔左侧倾斜向患者腹侧引入，使得remote center位于口外，并使套管的末端大致位于张口器框架的水平位置；同法自口腔右侧倾斜向患者腹侧引入5 mm器械臂套管(即2臂)；导入并调整器械臂位置时注意在屏幕中能刚好看见2个器械臂的末端，镜头中充分暴露术野，暴露肿瘤并切除。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前1 d，专科护士对患者进行访视，同时对患者的各项基本情况加以掌握和检测，了解患者的各项指标。同时与患者家属进行密切的交流，向其家属介绍手术的优点和过程，详细为其解答疑问，尽量减轻患者及家属心理和生理上的压力，提升他们对于手术的接受能力，有利于保证手术的顺利进行[3]。

2.1.2 器械物品准备

除了配置基本器械以外，还需为手术机器人配备有关的仪器和设备，具体包括达芬奇手术系统1套(床旁机械臂系统、视频处理系统、医生操作系统)，30°镜头1个，器械手臂套2个，镜头臂套1个，镜头套1个，马里兰双极分离钳(da Vinci S/Si 420143) 1 把，单极电凝铲(da Vinci S/Si 420142) 1 把，12 mm Trocar 1个，5 mm Cannula 2个，保温杯1个。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 手术间布局以及手术环境的准备

将手术室内的温度调制恒定(约22～24℃)，在患者的右侧区域放置图像车，同时保持其与身体轴向呈30°夹角。事先确认手术室手术床的底座类型，确保床下有足够空间能使床旁机械臂系统进入。机器人专用器械车和基本器械车位于患者右侧。

2.2.2 协助麻醉医生进行插管操作

由于患者咽部和舌根处的术腔范围比较的狭小，因此选择对患者进行经鼻插管。选用口径6 mm插管(可伸缩弹簧管)在患者病变对侧进行插管操作。在对患者进行下咽手术以及喉手术时，如果患者的下咽部难以充分显露出来，此时应该做气管切开，然后对患者行麻醉插管。如果患者在手术完成后出现了喉部水肿等情况，此时应该对患者进行气管切开手术，防止窒息[4]。本组无1例患者行气管切开。

2.2.3 手术体位管理

插管成功后，协助麻醉师、术者共同摆放患者体位，使患者取仰卧位，肩下垫软枕，防止颈椎损伤，颈部垫大小适宜的颈垫，选择合适的头圈固定头部，防止术中头部偏移，影响操作。

2.2.4 皮肤护理

①在患者嘴唇四周贴上保护敷贴，防止手术过程中器械压伤嘴唇。术中协助助手观察机械臂的进出是否损伤牙齿、嘴唇和口腔黏膜。②保护好患者的眼睛，为患者贴上特制眼罩。③手术开始前，检查患者留置的所有管道，同时将位置调整好，避免管道受到挤压，保证患者的床单干燥、整洁、平整。

2.2.5 设备的连接和术中监护

首先，将单双极电凝线按照次序进行连接，将吸引器设置为负压，将其P输出设置成70W，确保设备处在其功能的状态。其次，将手术床降至最低，手推车的各个机械臂抬高，保证推动的过程中患者头部及胸部安全，在医生的指挥下将床旁机械臂系统推至无菌区域，确认床旁机械臂系统的位置及器械臂的路径，完成前期安装与准备工作[5]。术中严密观察患者的生命体征，防止术中器械插破气管套管造成患者脱管。

2.2.6 高值耗材管理

腔内的器械臂使用频率一般在10次左右，当系统被激活时，不管是否使用都被认为使用了1次，因此，在使用之前务必对手术所使用的器械加以确认，保证无误后经由巡回护士进行器械臂的激活。手术完成后，在登记本上记录患者有关的信息，同时对于仪器的具体使用情况也进行详细的注释，以便于后期仪器设备的统一管理[6]。

2.3 器械护士配合

首先，器械护士协助助手放置开口器，在直视下选用Crowe-Davis或者FK开口器将术腔暴露出来。密切观察患者舌体的位置，为避免舌体偏移妨碍手术野暴露，选择加长加宽的压舌板。待开口器放置好后，固定于Wolf 气动臂上的拉尔斯牵引器上。其次，进行器械的对接。在巡回护士的协助下将摄像臂与机器人镜头相互对接，同时对其进行校准操作。该步骤完成后，把30°的镜头斜面朝上放置于患者口腔中，然后在镜头协助下将分离钳和电凝铲依次放入对应的机械臂中。此时助手将镜头取出，器械护士用70℃的0.9%氯化钠溶液洗涤后再次放入患者的口腔中。最后，手术配合。充分暴露术野，必要时用2-0的缝线牵引舌头，主刀激活器械，术中器械护士严密注意观察机械臂的位置，避免2条机械臂相互干扰。通常在1、2号机械臂中依次放入单极电凝铲和双极分离钳，主刀远程控制机械臂和镜头臂。术中电凝和电切时会有烟雾产生，容易遮蔽视线，器械护士在患者的另一侧鼻腔中置入软性吸痰管(负压)，经鼻咽部将其置于患者手术区上部，及时清除烟雾，确保视野的清晰。准备好干棉球，递于助手进行术中止血，并及时收回棉球，妥善保管，术后清点。及时协助助手取出术者切下的肿瘤组织，妥善保管，术后送检。

3 小结

机器人辅助经口手术已在头颈部各种肿瘤外科治疗方面陆续展开了临床实践，开启了微创、精准、舒适、高科技手术新时代。与开放式手术相比，机器人辅助经口手术可在狭小的空间直视完整的解剖，手术者利用器械臂的自由度和灵活性超过人手的极限，可完成开放手术下不能完成的动作，还可以避免人手的生理性颤抖，增加了操作的精确度以及稳定性。研究结果表明，有关运用机器人操作的手术并发症并不多，牙齿损伤、黏膜损伤、设备故障引起的损伤等都可以通过机械臂小心摆放和轻柔操作来避免[7]。

经口机器人手术配合的要点在于要求专科护士除需具备开放手术的配合经验外，还需要接受严格的理论和操作培训，并取得培训机构颁发的全球认证的达芬奇手术机器人护士操作资格证书[8-9]。除基本的配合要求外，手术室护士主要负责机器在手术间的布局与连接、机器的开机、器械臂无菌罩的安装、镜头白平衡调节、器械的传递、器械的清洗消毒灭菌、机器的管理与养护等[10]。护理人员应对手术机器人基本运行情况进行观察和解析，这样当其发生事故时能够快速的找出故障出现的部位，并且将其解决，这是保证手术能够顺利进行的关键。