胰岛素使用访谈工具在糖尿病健康教育中的研究进展

刘 欢 李 津

我国糖尿病患病率逐年增加，这种终身性的慢性疾病已经严重危害到人类健康。2010年我国进行的包含19省市的糖尿病标准化患病率调查，结果显示我国糖尿病患病率达到了11.6%[1]。国际糖尿病联盟最新报告[2]指出，2017年全球患糖尿病的成人约4.25亿，即每11名成年人中便有1人患糖尿病，中国仍是全球糖尿病患者最多的国家，数量达到1.343亿，20～79岁的糖尿病患者已有1.144亿。胰岛素是糖尿病治疗的重要武器，可预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。但患者在胰岛素使用过程中，依然存在诸多问题，如胰岛素使用认识误区、胰岛素保存不规范、注射部位轮换不规范、注射操作不规范等[3]。2011年中华医学会糖尿病学分会推出了为中国糖尿病患者量身定制的新型教育工具“胰岛素使用访谈工具”，该工具在糖尿病血糖检测、并发症的预防、延长患者生命和提高患者生活质量方面有重要意义。本文将回顾胰岛素使用访谈工具及其在糖尿病健康教育中的应用与效果。

1 胰岛素使用访谈工具介绍

胰岛素使用访谈工具是专门为中国患者制作的健康教育工具，目标人群为糖尿病患者(需要或正在使用胰岛素的患者),通过对话框架的模式，针对胰岛素相关问题搭建起医患高效沟通的桥梁。该工具旨在真正了解患者在胰岛素认知、管理、态度及使用等方面的担忧，帮助他们澄清对胰岛素的误解，进而为患者定制个体化胰岛素教育计划。

1.1 工具内容介绍

工具内容包含4部分。①我对胰岛素的看法：是由患者自评的一个量表，以了解患者对使用胰岛素的担忧和认知障碍，由主表和副表2部分构成，包含对胰岛素的认知、态度、生活管理、注射相关问题、不良反应和费用6个方面的问题，共27个条目，采用Likert 5级评分，非常不赞同=1分、不赞同=2分、中立=3分、赞同=4分、非常赞同=5分，分数越高，表示患者对使用胰岛素的担忧和认知障碍程度越小[4]。②专业访谈参考手册：供专业医护人员健康教育时使用，包括讨论要点、问题与解答，用于教育者解决患者在第一部分“我对胰岛素的看法”中存在的问题或障碍，在手册中找到问题对应的答案，参考探讨要点并运用沟通交流技巧提问患者，探讨患者使用胰岛素治疗障碍的缘由，然后为患者提供科学系统的解说。③画说胰岛素：用于护患互动讨论，通过生动形象的图片或图表帮助解释疾病的病程进展、临床表现等相关知识与胰岛素的作用及其注射相关问题，解除患者对使用胰岛素存在的各种担忧和障碍，也可用于新诊断糖尿病患者，通过讨论治疗方案，降低患者对将来可能要使用胰岛素治疗的顾虑。④我的胰岛素治疗：是健康教育者在上述3个步骤后最终制定的个体化胰岛素治疗方案，由患者居家使用。

1.2 实施过程

由经过胰岛素使用访谈工具培训的专业糖尿病教育者对患者进行“一对一”或“一对多”的健康教育。健康教育分为以下4个步骤。①评估患者。患者完成对“我对胰岛素的看法”问卷的填写，患者填写问卷前，教育者对问卷的内容进行必要的说明，让患者填写以确认患者对使用胰岛素的担忧及其存在的认知障碍。②找寻问题。健康教育者分析患者填写的问卷结果，就问卷中患者存在的问题及障碍进行排序，每次访谈围绕1～2个最主要的障碍进行，每次30 min,教育者通过“专业访谈参考手册”中对应的内容，运用沟通技巧发现更深层次的问题，并为患者提供科学、全面和专业的指导与讲解。③护患互动。通过“画说胰岛素”手册向患者科普糖尿病相关知识、胰岛素作用及注射等问题，解决患者对胰岛素认知、管理、态度及使用相关问题的担忧。此步骤完成后，让患者重新自评“我对胰岛素的看法”问卷，若还存在问题，可依顺序重复以上步骤,直至患者存在的问题被解决。④制定方案。健康教育者为每位患者制订胰岛素居家治疗方案，即“我的胰岛素治疗”，由教育者进行糖尿病相关内容教育后，结合该患者的诊疗用药方案填写，供患者带回家中参考使用，包括针对患者个人情况的胰岛素治疗、注射时间和技巧、注意事项和血糖监测方案等。

2 胰岛素使用访谈工具在糖尿病患者健康教育中的应用效果

2.1 对糖尿病患者血糖的影响

王佳薇等[5]将住院的90例糖尿病患者随机分为采用胰岛素使用访谈工具进行健康教育的观察组和采用传统健康教育方法的对照组，出院3个月后对2组患者血糖及糖化血红蛋白水平进行检测，观察组血糖控制效果优于对照组。同其他几项研究[6-8]结果相似。王玲等[9]对社区2型糖尿病患者进行研究，接受胰岛素使用访谈工具干预后观察组的血糖低于干预前，并且低于对照组的同期血糖水平，证明胰岛素使用访谈工具可以帮助糖尿病患者控制血糖和提高治疗效果。

2.2 对糖尿病患者认知及态度的影响

患者由于对胰岛素的误解而拒绝使用胰岛素，可能会导致病情延误并增加并发症发生的风险。研究[10]指出，糖尿病患者对胰岛素的认知、治疗、态度、生活管理和胰岛素副作用存在不同程度的误解，担心胰岛素成瘾，认为注射胰岛素会影响日常工作与生活，对注射胰岛素相关感染问题、注射时更换针头增加费用方面有较大的顾虑。汪莉等[11]对76例糖尿病患者应用胰岛素使用访谈工具进行教育后，68例患者否认使用胰岛素意味病情加重，57例患者不再坚持首选口服药治疗，60例患者纠正了胰岛素有成瘾性的误解。在治疗费用方面，患者认为虽然短期费用有所增加，但对控制血糖及延缓并发症的发生有着重要的意义，从而长期获益。其他几项研究[4,12-13]也得出了相似结果，患者变得更愿意接受胰岛素治疗。胰岛素使用访谈工具不仅提高了患者对胰岛素治疗的认知，也改善了患者的满意度[5，14]。上述研究表明，医护人员通过胰岛素使用访谈工具可更深一步发现患者认知误区，通过科学而专业的讲解使患者较全面、直观地了解并掌握了糖尿病以及胰岛素相关知识，打消了其疑虑和担心，从而使患者以更加积极的态度去参与糖尿病的控制和治疗。

2.3 对糖尿病患者心理性胰岛素抵抗及治疗依从性的影响

国外研究[15-16]发现，患者胰岛素治疗依从性越差，其血糖控制效果也越差，而治疗依从性好的患者，其并发症发生率、急诊次数与住院天数均明显降低。有研究[17]表明，我国目前胰岛素治疗的依从性不容乐观，不遵医嘱的糖尿病患者达50%～80%。最主要原因之一为患者的心理性胰岛素抵抗，引起患者此种心理障碍的原因较多，如害怕疼痛、低血糖、担心病情已到晚期、对长期注射胰岛素的恐惧、对掌握胰岛素治疗没有信心、担心给生活和工作带来影响等，导致患者尽可能避免过早使用胰岛素治疗[18]。皮旻等[19]的研究显示，在对糖尿病患者使用胰岛素访谈工具后，观察组胰岛素治疗依从性好的患者占80.9%，而进行传统教育的常规组为42.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。陈兆杰等[20]的研究显示，应用胰岛素使用访谈工具后，观察组中有85.41%的患者非常愿意接受胰岛素治疗，4.17%的患者不愿意接受胰岛素治疗，而在接受传统健康教育后的对照组中，51.11%的患者非常愿意接受胰岛素治疗，28.89%的患者不愿意接受胰岛素治疗，观察组的依从性明显比对照组高(P<0.05)。其他几项研究[21-23]也得出了类似的结果，表明胰岛素使用访谈工具可减轻患者心理性胰岛素抵抗，并显著改善胰岛素治疗的依从性。

2.4 对糖尿病患者自我护理和管理水平的影响

糖尿病治疗需长期用药和综合治疗，患者良好的自我护理和严格的自我管理不仅有利于将血糖和血脂等各指标控制在理想范围，而且对并发症的发生和发展也能进行有效的预防和延缓。王金萍[24]分析了糖尿病患者应用访谈工具前后的变化，结果显示，干预后患者对参与糖尿病管理的主动性和积极性明显提高，并且自我管理能力也明显改善。杜丽成等[25]的研究结果显示，应用胰岛素使用访谈工具教育后的观察组糖尿病自护行为量表总分及各分项目评分显著提高，而对照组患者使用传统教育后评分无明显改善。呼庆红[26]把初次自行注射胰岛素的200例2型糖尿病患者，随机分为应用胰岛素使用访谈工具进行宣教的实验组和进行常规教育的对照组，经过3个月干预后，实验组糖尿病自我管理行为得分优于对照组。在整个健康教育过程中,胰岛素使用访谈工具提供了一种始终以患者为中心的对话框架模式，形象地将胰岛素注射和糖尿病自我管理知识以图文并茂的方式展现给患者，调动了患者参与糖尿病自我护理和管理的主动性和积极性。

2.5 其他

胰岛素访谈工具在提高患者自我效能、预防低血糖与皮下硬结的发生等方面也发挥着重要作用。杜丽成等[8]采用胰岛素使用访谈工具对观察组患者存在的问题制定个体化短期和长期方案，该方法还包括皮肤注射模型、注射胰岛素模型笔、注射部位轮换卡等一些辅助工具，而对照组进行传统健康教育，结果显示干预后观察组低血糖、注射部位红肿、硬结、肌肉萎缩的发生率均低于对照组。王莉娟等[27]的研究将60例初始胰岛素治疗的患者随机分为对照组和干预组，干预组利用胰岛素使用访谈工具进行“一对一”精准化护理，干预12周后，干预组自我效能得分优于对照组，低血糖和皮下硬结发生率均低于对照组，说明胰岛素使用访谈工具在增强糖尿病患者自我效能、降低低血糖及皮下硬结的发生方面有一定作用。

3 胰岛素使用访谈工具的局限性

胰岛素使用访谈工具为糖尿病患者提供了效果显著的个体化教育，但其也存在一定的局限性。访谈工具的研究对象大多选取的是2型糖尿病患者，对于其他群体如1型糖尿病、妊娠期糖尿病等患者的作用和影响有待进一步研究；此工具只适用于即将开始或正在接受胰岛素治疗的患者,对于本身不适合使用胰岛素治疗或无法接受胰岛素治疗的患者以及一些依从性较差、文化知识水平有限的患者来说,该工具就显得比较局限[28]；该工具的健康教育大多在医院内开展，其个体化的健康教育过程也比较耗费医护人员的时间和精力，健康教育有“一对一”和“一对多”等形式，若教育过程中人数过少容易造成资源浪费，而人数过多则很难保证教育效果，但无研究比较这些形式哪个效果更佳，因此，此方面的问题需进一步的探索研究。

综上所述，胰岛素使用访谈工具是为中国糖尿病患者量身定制的新型教育工具包，其访谈模式有助于医护人员与患者的有效沟通，使医护人员真正了解糖尿病患者对胰岛素使用的心结所在，改变患者对胰岛素的错误认知，减轻心理性胰岛素抵抗，通过个体化胰岛素治疗教育处方，使患者能正确使用胰岛素并有效进行血糖监测，提高了患者的依从性，调动了患者参与糖尿病自我护理和管理的主动性和积极性，进而使患者血糖得到良好的控制，有效预防了疾病的发生和发展。