费伯雄命肾学说学术思想探究

丁晶柴琦琦卞廷松

1.南京中医药大学常州附属医院 江苏，常州 213003 2.新乡市妇幼保健院

费伯雄（1800-1879），字晋卿，号砚云子，江苏孟河人。初从科举，秀才后习医，尽得家传，为清代全国知名的医学家。《清史稿》有誉:“持脉知病，不待问。论医，戒偏戒杂。谓古医以‘和缓’命名，可通其意。”费氏临床精于内外诸科，诊余辛勤著述，有《医醇賸义》《医方论》等著作传世。清末医者多用药不醇，费氏为纠正时弊，于是对命肾学说多有发挥，并借其阐述中医阴阳之理。本文就费氏关于中医命肾学说的认识以及对其在临床的运用作出简要的探讨。

1 费伯雄命肾学说的提出背景

咸丰同光年间江南地区医者多有偏颇。学东垣脾胃者，临证不论何病，尽是甘温；宗丹溪补阴者，用药不管脉症，一派苦寒。这样做的结果多是延误患者病情，加重患者负担。在费伯雄看来，各执一端根本原因是医者不思进学，功底鄙陋。“非东垣、丹溪误人，乃不善学东垣、丹溪，自误以误人也。”[1]14为纠正时弊，费伯雄以命肾学说为基础，论述中医阴阳之理。撰《医醇賸义》提倡和法缓治、醇正纠偏，“不足者补之以复其正，有余者去之以归于平，是即和法也，缓治也”[1]6。出版《医方论》，启蒙后学组方用药在义理精当，而不在药味新奇。

2 费伯雄命肾学说的主要内容

2.1 命肾的脉理征象 对于命门的考证，历代医家对此颇多争议。费氏对五脏六腑中肾脏有二，故而脉法两尺不分左右，皆属于肾的说法提出批驳，认为如此一来，大肠、小肠、膀胱等都在腹中，各脏器混淆无主，医者含含糊糊，无法明确病人的病情。

对于命门的具体位置，费伯雄参照《难经·三十六难》的说法“其左者为肾，右者为命门”，在《医醇賸义·脉法》一节中厘定左右尺部所主：“左尺肾水，性命之根；与右尺火，并号神门。”[1]11将命门归于右尺，大肠从属；肾归左尺，统领膀胱小肠。此外，费伯雄提出疾病预后可参考尺脉：纵使疾病严重，尺脉有神犹有治愈的希望，若两尺败坏，病不可救。

2.2 命肾的脏腑关系 在命肾与心的关系上，费伯雄认为君相之火相通，“右尺命火，与心脉同”[1]11，“火者，人之气也”[1]33，君相之火温煦人身，提供了生命运动的原始动力，即为人体生生之机。在命肾与肺的关系上，费伯雄认为水为天一之元，根气在肾，人之大气积于胸中，统摄一身，“呼出则由心达肺，吸入则由肝纳肾。故论根气，则归本于肾”[1]11。对于脾脏来讲，命门相火为日用之火，脾土借相火得以温煦，“命门为日用之火，所以熏蒸脾胃，运化谷食”[1]130。对于肝木，费氏倾向于肝肾同源：肝无补法，养血便是补肝。且又有“救肾者必本于阴血”[1]40之说。费氏在《医醇賸义》中由命肾总结脏腑关系的生克制化：左尺肾水为性命之源，周流不息。由水生木，由木生火，君相之火相通，相火生土，土藏燥金。“天一生水，贞下起元，由水生木，由木生火......长夏土旺，由火生土，借土生金，此又大化斡旋之妙用，四序方得流行，生克方不颠倒。”[1]14

2.3 命肾的生理病理

2.3.1 肾水的生理病理 对于肾水的生理，费氏提出：左尺肾水为性命之源，人身根本，精血津液皆由肾出。“夫天一之水，精也、血也、津液也，此人身之圣水，惟患其少，不患其多。”[1]55

对于肾水的病理：一是真阴久亏，阴虚阳盛。水竭于下，火炎于上，造成人体虚损。可见身热腰疼，咽干口燥，甚则咳嗽吐血；骨痿不能起床。二是肾之寒水为病。肾为水脏，易犯寒邪，“水寒成冰，少腹厥痛”[1]86。

2.3.2 命火的生理病理 命火的生理首先则是相通君火，君相之火温煦人身，为生生之机。其次命火在肾，使肾水不寒，越发真阳，通畅肾气，消融浊阴。再次则是命门相火为日用之火，脾土借相火得以温煦，蒸化水谷。

对于命火的病理这一问题，费伯雄明确提出：“肾火者，龙火也。”“龙火”一词起于王冰注《黄帝内经》，按《至真要大论》中“微者逆之，甚者从之”句王冰注:“病之大甚者，犹龙火也，褥湿而焰，迂木而燔。”[2]

在费氏看来，龙火的主要表现是虚阳上浮，火无所附，龙不蛰藏，飞腾于上，犯肺则可发为吐血，“阴分久亏，龙雷之火犯肺，大伤肺金，故血从口出”[1]46。在胃则可见其齿龈出血，实质上是阴虚阳亢，龙火冲激胃经所导致。在肝则见口燥咽干，面红目赤，耳流脓血，不闻人声。

2.4 命肾学说的后世影响 费伯雄命肾理论开启孟河医派对肾精命火的思考，费氏提倡天一生水，人之根气全在肾水；命火为生理之火，补助日用，相通君火，熏蒸脾胃；龙火为肾火。其孙费绳甫继承费伯雄的学说，其徒马培之则进一步发展，认为命火即为龙雷之火，命火宜安。丁甘仁则认为命火为肝火，癸水不足，相火有余，因而发病。

3 费伯雄命肾学说的临床运用

3.1 调和保阳 费伯雄的命肾学说认为肾精、肾水为先天元一，命火为生生之机。一阴一阳之谓道。人身受阴阳二气以生，阴阳调和，可尽天年。次则阳气稍有偏胜，人体气机犹在，尚可自立。至若阴气渐盛，则阳气消沉，疾病夭折。人身阴阳贵在调和，其次兼顾阳气。

人体阴阳在外感伤寒中最可参见。寒气中人，人身阳气充足则病从外发，此为伤寒，多见发热；若人体阳气已然大衰，遇感冒风寒，阳为阴掩，真阳不足，则寒从内发，此为中寒。中寒但有厥冷，无发热。“此必其人之真阳先亏，坎中之火渐为水淹；又必有澄寒痼冷，伏于脏腑，一遇寒气，积病猝发，极为危险。”[1]11对于中寒的治疗，费氏提倡使用“气雄力浓之温剂”斩关夺门，以回真阳。费氏治伤寒亡阳，患者肾气厥逆，气喘汗出，舌白脉细，拟全真一气汤加减，其中重用制附子、淡干姜、上沉香。

3.2 阳火可泻，阴火归海 对于龙火的升腾而起，费伯雄认为临床应当区别：阳火可泻，阴火归海。阳火实证可用苦寒泄泻，阴火一证当导龙归海。费氏取象比类，认为龙性难驯，贸然镇潜，反肆冲激。对于阴火引起的相关症状的治疗不可单纯苦泻或重镇，应当引火归元。知、柏、肉桂是治疗阴火升腾的常用配伍。费氏用知、柏以象二阴，用肉桂以象一阳，取坎卦精义“坎之为象，一阳居二阴之中，故真阳奠安而不妄动”[1]101。经典方剂如滋肾通关丸便是此中代表。

在此基础上，费氏以胃为肾关，认为龙火上腾，是脾胃失守所致：“中州有砥柱，龙火必无由而上腾矣。”[1]35费伯雄据此推展，制潜龙汤。其中加生地、玄参、人参以辅佐知、柏、肉桂。不用肉桂，则龙火难归。既用肉桂，恐知、柏力量不足，故加生地、玄参、人参以辅佐。再用龙骨涩而兼镇；龟板、蛤粉、鲍鱼介类潜阳，“则潜阳即所以潜龙”[1]35。肉桂一药，处于群阴之中，潜藏不显，引龙入海。

3.3 贵用参芪地冬，慎用升柴知柏 费伯雄[1]8在《医醇賸义》卷首发凡即言：“东垣、丹溪，一补阳，一补阴，实开两大法门，惟升、柴、知、柏非可常用。”

费氏贵用参芪地冬，慎用升柴知柏的思想在《医方论》中多有涉及：如知柏地黄丸壮水制火，先生认为究竟“苦寒太过，徒伤胃气，水亦无以滋生”[1]99。在虎潜丸一方中认为虎潜丸息肝肾虚风。“惟知柏苦寒，用以泄肾经之邪火则可；若谓补肾滋阴，则予不以为是，不如用枸、菟等类为佳。”[1]100其中，值得注意的是，费氏多用知柏引火归元，泄肾中邪火，而非用知柏滋补。知柏苦寒，与费氏提倡的醇正和缓之风大相庭径，故先生多用知柏攻伐而不补益。先生在论补天丸中认为亦宜去黄柏。对二至丸，尚嫌力量浅薄，加入天冬、地黄、人参，“以三才合二至始为得力”[1]101。益气聪明汤中认为此方重脾胃而兼治肝肾，但升麻过重，酌减其半亦可升清开窍。对于补脾胃泻阴火升阳汤，先生评论：“方中升、柴、黄连、黄芩、石膏等，皆非可轻投，后人但师其意，不泥其方可耳。”[1]104

4 结语

费伯雄是清代孟河医派的重要代表人物。“清末江南诸医，以伯雄为最著”。针对时医用药不醇，费氏借命肾学说阐述人身阴阳之理。费伯雄参照《难经》，将命门归于右尺，肾归左尺，并以命肾为基，论述脏腑关系，明晰其中生克制化。在临床实践中，费氏主张临证纯粹以精，“不足者补之以复其正,有余者去之以归于平”[1]6。诊病首先分清人身阴阳，明确病情性质，注意保全人体阳气。对于命火升腾，当区分阴火、阳火，阳火可清，阴火镇潜。对于个别药物的使用，当不拘泥于一方一药，而应注意辨证施治，努力达到方药“自出手眼”的境界。费伯雄命肾理论一方面指引后学正本清源，治病不在于用药新奇，而在知常达变，临机判断。另一方面则开启孟河医派对肾精命火的思考，其孙费绳甫继承费伯雄的学说，其徒马培之则进一步发展，认为命火即为龙雷之火，命火宜安，丁甘仁则认为命火为肝火，癸水不足，相火有余，因而发病。即使现在，费氏命肾学说对孟河医派的研究仍具有极重要的参考意义。