仲景应用部分“血肉有情之品”内涵新解

李正富田合禄范永升

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.北京中医药大学 3.浙江中医药大学

唐代孙思邈[1]在《备急千金要方》中首先提出“有情、无情”概念，并提出血肉有情之品的补益作用。明代韩懋[2]《韩氏医通》说：“血气有情，各从其类，非金石草木例也。”清代叶天士[3]《临证指南医案·虚劳》说：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。……血肉有情，栽培身内之精血，……多用自有益。”后世医家对血肉有情之品有诸多论述，总体认为血肉有情之品是具有补益精血作用的药物，如紫河车、阿胶、龟板胶、鹿角胶等。这些药物可以改善人体虚劳状态，增强机体功能，用于治疗多种虚证。笔者经过梳理仲景《伤寒论》和《金匮要略》诸条文发现，仲景应用部分“血肉有情之品”如牡蛎、龙骨、文蛤、鳖甲、阿胶、猪肤、白蜜、猪胆汁、人尿、鸡子白、鸡子黄等药物另有深意，有关条文诠释如下，以明其道。

1 龙骨、牡蛎

1.1 柴胡加龙骨牡蛎汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”按语：《素问·金匮真言论》说，“南风生于夏，病在心，俞在胸胁”。此言心的病位在“胸胁”，不属于肝胆。第107条“胸满烦惊”的病位也在心而不在肝胆。病因为太阳病下后既损伤脾胃之阳气，也损伤津液；阳不生则阴不长，阴火（心火）旺，故而出现胸满烦惊、谵语。用柴胡、黄芩、大黄泻心肺之邪热，开通上焦。《素问·生气通天论》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳伤或津液伤都扰神，所以用龙骨、牡蛎镇静安神；人参、大枣滋养太阴脾土；桂枝、生姜升发少阳三焦相火，以应春生之气，并祛除在外之寒邪；茯苓通利小便，兼有安神之功效。

1.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》第118条：“火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”火逆误治汗出损伤心阳，血汗同源，阴血亦随之丢失。一则阳气不能养神，一则心血亏虚则心火偏旺，故而出现烦躁，用桂枝、甘草温心阳，龙骨、牡蛎镇静安神。

第107条、第118条皆用龙骨、牡蛎镇静安神。龙骨为古代哺乳动物的化石，《神农本草经》说“味甘，平”，主“心腹鬼疰，精物老魅”，“小儿热气，惊痫”；《长沙药解》说“味咸，微寒，性涩”，“敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱”[4]1050。牡蛎生长于江河入海之处，《神农本草经》说其“味咸，平”，主“惊、恚、怒气”“杀邪鬼”，《长沙药解》又说“味咸，微寒，性涩”“敛心神而止惊”[4]1049。可见龙骨、牡蛎皆咸（甘）寒之品，《素问·至真要大论》说，“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”，《内经》皆以咸寒清火热（包括君相二火）之邪。仲景宗《内经》法则，对于心君火热之邪应用血肉有情之龙骨、牡蛎清热泻火、镇静安神。

1.3 栝蒌牡蛎散 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》：“百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。”按语：百合病，百脉一宗，是热在血脉。心主血脉，心火克肺金，心肺有热，故见口渴不愈，用栝蒌牡蛎散清热养阴。《本草经解》说牡蛎“气平微寒，禀天秋冬金水之气，入手太阴肺经、足太阳寒水膀胱经；味咸无毒，得地北方之水味，入足少阴肾经。气味俱降，阴也”。故用牡蛎咸微寒之品清热，配伍天花粉清热养阴。亦宗《内经》“热淫于内，治以咸寒”之法则。

1.4 柴胡桂枝干姜汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”按语：第147条其病机本质是左右金木阴阳升降失调，阴阳反作，阳明肺金不能肃降，少阳三焦相火不能升发，故取阳旦阴旦之意。用苦平微寒之柴胡、苦寒之黄芩降阳明肺热，用苦甘寒之天花粉清热养阴，咸寒之牡蛎清热镇心安神，桂枝、干姜（即《辅行诀脏腑用药法要》小补肝汤主要组成药物）升发少阳春生之气，炙甘草和中，肺气得降，肝气得升，左右气机之升降得以恢复。此条应用牡蛎亦宗《内经》“热淫于内，治以咸寒”之法则，治疗少阴君火所致之心烦，以起到镇静安神之目的。

2 文蛤《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧，头痛。”按语：黄元御释云“湿土堙郁，乙木不得升泄，则膀胱热壅，辛金不得敛降，则胸膈烦渴，文蛤清金而泻水也”。文蛤，《神农本草经》说，“味苦、咸，平，无毒。主治咳逆上气，喘息烦满，胸痛，寒热，治阴痿”。《长沙药解》云文蛤，“味咸，微寒，入手太阴肺、足太阳膀胱经，清金除烦，利水泻湿”[4]1047。此亦不离《内经》“热淫于内，治以咸寒”之法则。

3 鳖甲《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。按语：阴阳毒实为东垣所谓之阴火病[5]，阳毒为阴火之重证，阴毒为阴火之轻证。阳毒之病阳虚甚则阴火重，故用雄黄、蜀椒补火温阳。两者都为阴火，都见“咽喉痛”之症状，故用辛甘微寒之升麻清热解毒，火郁发之也。火热必伤阴血，故用当归补血，咸寒之鳖甲清热养阴，使得阴火得以潜降。

4 阿胶

4.1 炙甘草汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”按语：《素问·六微旨大论》，“君火之下，阴精承之”。心阳（气）不足，阳不生则阴不长，阴血亏虚，心火（阴火）偏旺，火热更伤阴血，故而出现脉结代、心动悸，用大剂量生地配合阿胶、麦冬清心火、养心血。参、枣、草健脾和中，桂枝、生姜升发少阳春生之气，阳生则阴长，故曰“脾胃乃气血生化之源”也。阿胶为驴皮或牛皮去毛后熬制而成，《长沙药解》说，“味平，入足厥阴肝经，养阴荣木，补血滋肝”[4]1007，具有滋阴养血之功效。肝藏血，心主血，心肝血虚用血肉有情之品为上佳之药材。然补血必赖脾胃阳气之动运，仰仗少阳春生之阳气才得以生化。

4.2 猪苓汤 《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”按语：邪热伤及阳明肺金，故而出现发热、口渴、饮水多之症，同时肺失于宣肃，不能通调水道、下输膀胱，出现小便不利之症状，故用猪苓、茯苓、泽泻、滑石等清热利水通便；同时邪热必伤阴血，故用血肉有情之阿胶滋阴补血。诸药相伍，共奏邪热去、阴血生之功效。《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第319条：“少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”按语：《素问·天元纪大论》，“少阴之上，热气主之”。少阴热病，损伤心肺，水饮内结，气化不利，故而出现小便不利、咳而呕；少阴热胜，故渴；少阴君火为病，必伤阴血，阴血不足，心火（阴火）偏旺，故心烦不得眠。用猪苓、茯苓、泽泻、滑石泻阳明肺金、清热利水，阿胶滋阴养血，共奏邪热去、阴血生之功效。

4.3 黄连阿胶汤 《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”按语：《素问·天元纪大论》，“少阴之上，热气主之”。此少阴本气（君火）为病，少阴君火热病损伤心之阴血，故心烦、不得卧，用黄连、黄芩清心火，用血肉有情之品阿胶加上白芍补养心血，鸡子黄补脾益气、养阴润肺安神。

5 猪肤、白蜜《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”按语：猪肤汤含有猪肤、白蜜等。少阴热病损伤心肺，故而出现咽痛、胸满、心烦之症候，故用猪肤、白蜜等血肉有情之品养阴润肺、解毒利咽、清心除烦。猪肤，《长沙药解》说“味甘，微寒，入手太阴肺经。利咽喉而消肿痛，清心肺而除烦满”[4]1036-1037，又云伤寒猪肤汤“治少阴病，下利咽痛，胸满心烦者”[4]1037，猪肤、白蜜“清金而止痛，润燥而除烦”，白粉“涩滑溏而收泄利也”，猪肤“善于清肺，肺气清降，君相归根，则咽痛与烦满自平也”。

6 猪胆汁、人尿《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”按语：白通加猪胆汁汤方中有人尿和猪胆汁。黄元御释云：“水寒土败，君相皆飞，甲木克胃，故生干呕，丁火失根，故觉心烦。”《长沙药解》谓猪胆汁“味苦，性寒，入足少阳胆经”[4]1014，具有“清相火而止干呕”的作用；人尿“味咸，性寒，入手少阴心经”[4]1048，具有“清心泻火，退热除烦”的作用。此脾胃虚寒及肾之重症，出现下利不止、四肢厥逆、脉微欲绝之危候，阴盛格阳，故而出现干呕、心烦之症状，实乃东垣所谓“阴火”之证也。故用苦寒之猪胆汁，咸寒之人尿清热泻火。喝人尿实乃有补液之功效，如现代之输液。不离《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”之治疗法则。

7 鸡子白《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”按语：手少阴经络循咽喉，少阴君火热病损伤咽喉，故而出现咽喉损伤、生疮，不能语言，不能发声之证候。《神农本草经》说半夏主“喉咽肿痛”。苦酒汤方中有鸡子白，《长沙药解》说其“味甘，气腥，微寒，入手太阴肺经”，“疗咽喉之肿痛，发声音之喑哑”[4]1036，具有滋补太阴脾土、润肺利咽之功效。

8 鸡子黄

8.1 黄连阿胶汤 《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”条文诠释见4.3。鸡子黄，《长沙药解》说其“味甘，微温，入足太阴脾、足阳明胃经”“补脾精而益胃液，止泄利而断呕吐”“用之治少阴病，心中烦，不得卧者，以其补脾而润燥也”[4]1003。《长沙药解》又云鸡子黄“温润淳浓，体备土德，滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而止呕吐，升清阳而断泄利，补中之良药也”[4]1003。黄元御先师所言甚是。“心中烦，不得卧”之心火之由实乃脾胃虚弱所致，亦即东垣所谓之“阴火”，仲景于此以血肉有情之鸡子黄补脾益气、养阴润肺安神，上工也。

8.2 百合鸡子汤 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》：“百合病，吐之后者，百合鸡子汤主之。”按语：百合病，百脉一宗，是热在血脉，伤及心神。心肺有热，故见“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。百合病，热在血脉伤心神，故有神志不安症状；吐之后更伤脾胃，故用鸡子黄补脾益气、养阴润肺安神。黄元御谓鸡子黄“味甘，微温，入足太阴脾、足阳明胃经。补脾精而益胃液，止泄利而断呕吐”[4]1003。

8.3 排脓散方 《金匮要略·卷中·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》载：“排脓散方：枳实（十六枚），芍药（六分），桔梗（二分）。上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。”按语：《内经·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”，心君之火可以引动相火。枳实、芍药为《辅行诀五脏用药法要》小泻肝汤之主药，故此两药物配伍起到了通过清肝火来治疗心火之目的，体现了《难经》“母能令子虚”的治疗原则。桔梗排脓而治其标。火热产生之源在于脾胃虚弱，故用甘温之鸡子黄健脾益气、养阴润肺安神。鸡子黄，《长沙药解》说其“补脾精而益胃液”，排脓散“用之，以其补中脘而生血肉也”[4]1003。用法中说“药散与鸡黄相等”，足见此方中鸡子黄之重要性。

9 小结

从仲景应用血肉有情之品如牡蛎龙骨（柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、栝蒌牡蛎散）、文蛤（文蛤汤）、鳖甲（升麻鳖甲汤等）、阿胶（炙甘草汤、黄连阿胶汤、猪苓散）、鸡子黄（黄连阿胶汤、百合鸡子汤、排脓散）、鸡子白（苦酒汤）、猪肤（猪肤汤）、猪胆汁及人尿（白通加猪胆汁汤）等多用于少阴君火热病。《经》曰“热淫于内，治以咸寒”，故用咸寒之牡蛎、文蛤、鳖甲、人尿等清热泻火；君火可以引动相火，故用苦寒之“猪胆汁”清泄相火；“君火之下，阴精承之”，因少阴热病多伤阴血，故用阿胶滋阴补血；火邪横克肺金，心肺受邪，耗伤阴津，故用甘寒之猪肤、甘平之白蜜滋阴润肺，甘寒之鸡子白润肺利咽；阴火（心火）产生之源在于脾胃虚弱，故用甘温之鸡子黄补脾益气、养阴润肺安神。

仲景应用这些血肉有情之品主要是针对心君之火所致内伤火病，“君火之下，阴精承之”，说明君火受精血的涵养，心君之火伤及阴血不能涵养心君，君火就亢盛，即东垣先生所谓之“阴火”[6]91。《素问·五常政大论》说：“阴精所奉其人寿。”李东垣[7]60解释说：“夫阴精所奉者，上奉于阳，谓春夏生长之气也。”阴精上奉必有赖于阳气上升，阳气不升，则阴精也不上奉。《素问·调经论》概括其病机为“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”李东垣[7]45将其概括为“火与元气不两立，一胜则一负”。东垣先生通过临床实践体会到饮食劳倦伤人阳气，脾胃阳气虚衰，阳不生阴不长，营血亏虚，不能上奉于心，则心火亢盛，所以他重视用甘温除热法，以温补元气为手段而达到生血以涵养心君之火之目的，即“阳生阴长”[6]92。东垣先师深悟仲景用药之道，创立了“阴火”理论。东垣老人之“阴火”论又助吾等后学发蒙解惑，领会了仲景应用部分“血肉有情之品”之深意。