《邵氏医案》从血辨治痛经浅析

张瑜杨益萍陈永灿（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

邵兰荪（1864—1922），名国香，又名兰生，世居山阴杨汛桥（今属绍兴），乃浙江近代著名的临床医家。邵氏自幼好学，曾受业于王馥原门下，深究《内》《难》，精研叶氏《临证指南》与程氏《医学心悟》，其擅于治疗温、暑、时感及妇人经带等疾，尤在治疗妇人痛经方面颇具心得经验。然邵氏一生忙于诊务，并无专著传世，最早收集刊载邵兰荪医案的是裘吉生先生[1]。裘氏将收集来的医案，整理后编入中医丛书《珍本医书集成》中，取名《邵氏医案》一卷。笔者通过研读《邵氏医案》，筛选出其中治疗痛经医案计十余则，分析其治法遣方特色，并总结邵氏治疗痛经的临证经验。

痛经，又称“行经腹痛”，妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，更有症状严重者，影响其正常的生活质量。痛经的病机虽有虚实之分，但因“妇女本不足于血”，其经、孕、产、乳等正常生理活动依赖于血液的供养，均与血的盛衰及通滞密切相关，加之数伤于血，既属瘀滞亦常兼不足，因此痛经的发生不论虚实、寒热，都与气血有十分密切的关系。邵氏又强调气血是经带病的关键，调整气血是重要法则[2]。女子以血为本，以血为用。朱丹溪[3]在《丹溪心法·六郁》云，“气血中和，万病不生”，《素问·调经论》又言，“血气不和，百病乃变化而生”。张景岳[4]在《妇人规·经期腹痛》曾指出，痛经“然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”。即血实易致不通则痛，而血虚遂成不荣而痛。故邵氏治疗痛经，常从血论治，或从血虚入手，或从血实辨证。

1 从血虚辨治

1.1 血虚内热 痛经随月经周期发作，乃与经期冲任气血有关，而气血之中，妇人又以血为基本。血气分属阴阳，在正常情况下，气血调和，阴阳无所偏胜，月经如期来潮。若因各种原因造成血之生化不足或耗损过度，如明代医家龚廷贤[5]在《寿世保元·内伤》曰“饮食劳倦伤脾则不能生血，故血虚则发热”，清代医家喻嘉言[6]314在《医门法律·虚劳论》谓“劳则必伤其精血也。营血伤则内热起”，均可引起内热。虚热内生则易暗耗营血，以致气血更虚，胞宫因缺乏血的濡养而发痛经。血虚内热亦可煎灼血中津液，使阴津益亏，令血液较正常更为浓稠、粘滞，失去其原本通达畅流之性，最终成瘀。“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行。血瘀则营虚，营虚则发热，热久则蒸其所瘀之血”[6]315，“营虚”即“血虚”，血瘀可致痛经，血瘀亦可使血更虚，血虚则内热起。对于治疗血虚内热之痛经，邵氏选用益母胜金丹。益母胜金丹出自程国彭《医学心悟·妇人门》，程氏常用来治疗各类妇科疾患，此方以四物汤为基础加味而成。四物汤本为补血调经的主方[7]，专治血虚血滞而致的月经不调。而益母胜金丹，是在四物汤基础上加入丹参活血化瘀，茺蔚子、香附行气调经，白术培补后天以生气血。邵氏通过对益母胜金丹的灵活加减，在治疗痛经方面取得较好的疗效。若临床证见血热者，可加丹皮、生地，意在养血清热，兼顾活血祛瘀，行气止痛。

如《邵氏医案》载：“治癸不及期，腹痛有瘕，脉弦细，带下，督背掣，宜胜金丹加减。生地四钱，炒白芍一钱五分，川楝子三钱，香附一钱五分，当归一钱五分，杜仲三钱，延胡一钱五分，绿萼梅一钱五分，丹皮二钱，茺蔚子三钱，生牡蛎四钱。”[8]518

《万病回春》：“经水先期而来者，血虚有热也。”[9]血虚使督脉失养，故督背掣。此案中腹痛有瘕，带下，脉弦细，均因血虚有热引起。故邵氏在用药时，将益母胜金丹中的熟地换为味甘苦、性凉之生地，合白芍、茺蔚子、丹皮补血养阴，清热凉血。当归既能养血活血，又能祛瘀而不伤血。配用香附、绿萼梅理气疏肝，金铃子散行气止痛，另用杜仲、牡蛎理督止带。全方养血清热，调畅气血。

1.2 血虚肝风 女子以血为本，又以肝为先天。痛经的发生，往往与肝息息相关。肝主藏血，其体为阴；肝气疏泄，其用为阳。肝脏的疏泄与藏血功能，赖以精血的滋养，方得其条达之性。若肝肾亏虚，精血耗伤，肝藏之血不能下注胞宫，复又经来血下，血海匮乏，冲任胞脉失养，则月事不畅，不荣则痛。营血既亏，肝血耗伤，使肝木不得条达舒畅，脏腑不荣，而致内风产生，如高士宗[10]在《医学真传·中风》所述：“人身肝血内虚，木不条达。外不充于经络，内不荣于脏腑，则血虚生风。”内风时动而筋脉失养，上扰清窍，可见痛经常伴有头痛、眩晕、心悸、项背掣痛、腰痛连腹等症。对于血虚肝风类痛经，邵氏常用养血滋阴柔肝之品，如穞豆皮、白芍、阿胶、当归、酸枣仁、桑寄生等。

如《邵氏医案》载：“治癸涩，面带黄色，脉虚，腹痛，便血，脉络抽掣，宜柔肝息风。桑寄生三钱，当归一钱五分，炒枣仁三钱，炒川柏一钱，炒阿胶一钱五分，炒白芍一钱五分，茯神四钱，炒米仁四钱，穞豆皮二钱，地榆炭三钱，新会皮一钱，引瓦松一支。四贴。”[8]518

面黄、脉虚俱为血虚之象，血虚筋脉胞宫失其濡养，见腹痛及脉络抽掣。《血证论》言：“肝风所以能下血者何也？肝主血，血室又居大肠与膀胱之间，故热入血室，有小便下血之证，内有积血，有大便黑色之证。”[11]81血虚肝风化热，热迫血溢妄行而下血，可见便血。治以养血柔肝，清肠止血，方中当归配白芍，相须为用，当归走而不守，可补血活血止痛；白芍补血敛阴，柔肝和营，守而不走。炒阿胶养血止血。穞豆皮、桑寄生补肝肾，息肝风。炒川柏、地榆炭清热凉血止血，配新会皮、炒米仁行气清肠道湿热。酸枣仁、茯神养肝血，渗脾湿，宁心神。全方又以瓦松一支为引。瓦松具有止血之功，现代药理研究认为，瓦松还具有较强的镇痛作用[12]。邵氏在此用瓦松止血止痛，又作引药，恰如其分。

2 从血实辨治

2.1 水结血瘀 《金匮要略》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自当下……”指出女子病水与病经的关系。“妇人经水不通，则化为血，血不通，复化为水。”病理之水一经形成，影响血液的正常运行，进而令血瘀，瘀血内阻，则经行不畅而痛经。又“血不利则为水”，此时“血不利”为因，“水”为果。由此可见，水与血互为因果，病水者可病血，病血者亦病水，水蓄则血凝，血瘀则水停。津血同为阴类，都是水谷精微所化，血出于脉为津，津入脉为血，津血同源，血行则津随之，津行则血继之。行水能促进水液的代谢和运行，进而促进血液的运行，正如清代医家唐容川[11]93-96所云，“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”“故凡调血，先须调水，调水即是调气……故或调气中之水以滋血，或调血中之气而利水，是女子调经之法”。而活血化瘀之法，亦能促进水液的运化。邵氏对于癸来腹痛，有瘀水互结血实者，常选五苓散，又配以行气活血之类，从血、水、气三方面来治疗痛经。

如《邵氏医案》载：“治疗血虚气滞，每癸来腹痛作泻，脉细涩，心惕，宜五苓散主治。炒白术一钱，猪苓一钱五分，延胡三钱，丹参三钱，桂枝五分，泽泻三钱，厚朴一钱，龙齿一钱五分，茯苓四钱，广木香八分，香附三钱，玫瑰花五朵。三贴。”[8]524

脾虚失运，不能制水，水湿停聚，阻碍气血运行，血行不畅成瘀，水瘀互结阻滞胞宫，不通则痛，故每癸来腹痛。湿浊停积肠道，致其分清泌浊功能失调而发泄泻，若水湿上泛于心遂见心惕。用五苓散温阳化气，利水渗湿，又配以玫瑰花、丹参活血化瘀，延胡索、厚朴、木香、香附行气止痛，龙齿一味，镇心宁神。全方奏利水化瘀、行气止痛之功。

2.2 气阻血滞 宋代陈沂[13]在《陈素庵妇科补解》中，把痛经分为“经欲来腹痛”“经正行腹痛”及“经行后腹痛”。陈氏认为经前腹痛，与气滞相关，“妇人当经期欲来而腹先痛，是气滞，而血亦随滞，故未来而腹先痛也”。《宋氏女科书·经候不调门》也认同此说法，“经水将来作痛者，血瘀气滞也”。经为血化生，血随气行，气为血之帅，气顺则血和，气阻则血行不畅，瘀阻于胞宫，不通则痛[14]。邵氏治疗行经前痛经，责之气阻血滞，治疗重点在于理气活血行瘀。喜用香附、乌药、延胡索、当归、鸡血藤等理气活血调经。

如《邵氏医案》载：“治先腹痛而后经至，气滞为多，脉涩右沉弦，头晕腰酸，姑活血理气调经。当归二钱，香附三钱，延胡三钱，乌药二钱，川芎一钱，丹参三钱，生牡蛎四钱，佩兰一钱五分，杜仲三钱，茺蔚子三钱，鸡血藤三钱。七贴。”[8]518

妇人常因情志不舒，而肝郁气滞，气机不利，令血行受阻成瘀，血滞于胞宫致经前腹痛、头晕、腰酸、脉涩而沉弦。故取香附、乌药、佩兰、延胡索疏肝解郁理气，调经止痛，当归、川芎、丹参、茺蔚子、鸡血藤活血行瘀导滞，再加生牡蛎、杜仲益肾壮腰。全方合用，气行瘀散血畅，痛经可止。

3 结语

临床治疗痛经，管窥邵氏医案，多从血辨治，且分虚实两端。血虚痛经，可由冲任损伤引起，如巢元方[15]在《诸病源候论·妇人杂病·月水不调候》云：“妇人月水来，腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲任之脉。”而冲脉隶于阳明，世人常以补益脾胃气血之法来治疗痛经血虚证。然血虚可生内热，也可令肝血失养而生内风。故邵氏在治法选用上，从整体出发辨证论治，不只仅从“虚者补之”单一方面用药，而是全面兼顾，如治疗痛经血虚内热，选益母胜金丹养血清热；血虚肝风，治以养血柔肝、息风止痛。而对于血实痛经辨治，亦从多角度考虑，如水结血瘀，宜五苓散加减利水渗湿以化瘀；气阻血滞，治从行气活血调经。“血为气之母，气为血之帅”，邵氏“治血”的同时，总不忘少佐“血中气药”川芎、“气中血药”香附及“轻宣芬芳之花类药”绿萼梅等以行气散瘀调经；邵氏亦深谙痛经从血辨治中虚实两端之变化，血虚与血瘀间关系，非常重视补血之中少佐行血祛瘀之品，而在大剂活血用药之时不忘养血固本之法。总结邵氏经验，痛经治疗当从血论治，虚实辨证，灵活处方，可为中医药治疗痛经临床疗效的提高提供有益借鉴。