何迎春教授辨治六郁经验

陈晓晓俞峰何迎春（指导）

1.余杭区第五人民医院 杭州 311100 2.余杭仓前街道卫生服务中心 3.杭州市中医院

1 六郁论治

1.1 气郁 《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积犹当分多少治之。”[2]何师认为肝属木，主疏泄，调一身之气，故气郁主要指肝气郁滞，主张“气郁疏之”。何师喜用柴胡疏肝散主之；气郁日久化火，则丹栀逍遥汤为主；若肝胆气郁，痰火扰心，当柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

案例1 许某，男，52岁，2017年3月14日初诊。自诉焦虑忧郁2年余，刻下胸闷烦躁，惊恐不安，思虑无穷，忧患不已，胃胀不适，纳差，疲乏无力，失眠多梦，舌红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝胆气郁、痰火扰心，治法为和解清热、镇惊安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡 6g，黄芩 10g，党参 15g，姜半夏 10g，茯苓15g，生龙骨 30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），桂枝15g，生姜皮 10g，红枣 10g，炒谷芽 30g，香附 15g，合欢皮 15g，十大功劳叶15g，六神曲30g（包煎），知母6g，地骨皮10g，草果6g。共 7剂，水煎服，日一剂，分二次服用。

3月21日二诊。患者诉烦闷、多梦、乏力较前好转，胃部仍感痞闷不舒，上方去十大功劳叶、知母、地骨皮、草果，加用莱菔子15g、厚朴 20g、陈皮10g、败酱草30g，再进7剂。

3月28日三诊。患者睡眠可，烦躁好转，胃痞已消，再进7剂以巩固疗效。

按：此例何师辨为少阳气郁，枢机不利，痰火上炎，心神被郁所致。患者忧思日久，精神紧张，肝气郁滞，故见胸闷烦躁，惊恐不安，思虑无穷，忧患不已；郁久化热，痰火上炎，心神被郁，故见失眠多梦；肝气犯胃，故见胃胀不适，纳差；病久正气亏虚，故见疲乏无力；舌红、苔薄黄腻、脉弦为痰热内扰之象。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣等组成，原用于“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。何师以患者证机加以加减化裁，疗效颇佳。此方中小柴胡汤和解少阳、宣畅枢机；桂枝通达郁阳；龙骨、牡蛎重镇安神；茯苓淡渗利水、宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪；香附、合欢皮疏肝理气；草果、知母燥湿清热；十大功劳叶、地骨皮清热补虚。诸药合用，共奏和解少阳、通阳泄热、重镇安神之效。

1.2 血郁 清·叶天士[3]46云：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分。”何师认为气为血帅，气行则血行，若肝气郁滞，气行不畅则血瘀，而郁久化热，郁热灼伤营阴，亦血滞而为瘀。瘀阻心脉而见胸痹、心悸、不寐；瘀阻胞络而见月事不调、痛经、不孕、经闭；以及脘腹作痛、头目疼痛等诸多征象亦常见及。何师临床常见面生斑痘、心悸、不寐及月事不调者，主张“血郁通之”。瘀血所致黄褐斑、痤疮喜用桃红四物汤化裁；瘀血所致胸痹心痛用丹参饮效更佳；瘀血所致不寐、月事不调血府逐瘀汤主之。

案例2 秦某，女，39岁，2017年8月15日初诊。自诉月经量少2年余，每次行经3日净，色紫黑，痛经，有血块，伴急躁易怒、夜寐不安、多梦、面部生斑、咽部异物感、乏力，胃纳一般，二便无殊，舌黯边有瘀斑，苔薄腻，脉细涩。何师辨为瘀血内阻、气机郁滞。治法为活血祛瘀、行气解郁。方用血府逐瘀汤加减：生地 15g，赤芍 15g，当归 15g，川芎 10g，桃仁 10g，红花10g，柴胡 10g，枳壳 20g，牛膝 10g，炙甘草 6g，桔梗20g，丹参 15g，香附 15g，郁金 15g，合欢皮 10g，陈皮15g。共7剂，水煎服，日一剂。

8月22日二诊。诉心情、夜寐、咽干咽痒较前好转，月经未至，伴少许干咳，加用浙贝10g、玄参15g、苏叶10g润肺止咳。

㉔扬·阿斯曼:《关于文化记忆理论》，金寿福译，载陈新、彭刚主编《文化记忆与历史主义》，浙江大学出版社2014年版，第18页。

8月29日三诊。患者月经至，诸证好转，再进7剂巩固疗效。

按：此例何师辨为瘀血内阻、气机郁滞所致。女子以血为本，患者瘀血内停，冲任阻滞，故经行涩少，色紫黑有血块，痛经；瘀血阻滞，气机不畅，肝郁化火，故急躁易怒，夜寐不安，多梦；血行不畅，停滞于面部肌肤则发为暗斑；舌黯边有瘀斑，苔薄腻，脉细涩，为血瘀之征。血府逐瘀汤出自清代王清任[4]《医林改错》，“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”，具有活血化瘀、理气止痛功能，是行气活血的代表方剂。因本方既能活血，又能调气，后世将其广泛应用于各种妇科疾病。《医林改错》曰：“急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好。”[4]又云：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方。”[4]此方以桃红四物汤活血化瘀兼以养血，四逆散调畅气机。方中桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮、陈皮调达气机、行气解郁；桔梗载药上行，可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使气机通畅，诸药相合，共奏活血化瘀、行气解郁之功。施璐霞[5]总结了血府逐瘀汤在妇科疾病中的应用，引用《古方汇总·妇科门》所言，“妇人之症，总以调和气血为主，气血调，经脉和，腠理固，病以何生”。

1.3 湿郁 《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”刘元素[6]在《宣明论方》中云：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土，湿也。”一方面，由于大热怫郁，水液不能宣通，停滞而生水湿也；另一方面，热邪也常兼湿(如暑邪、湿温等)，湿邪可阻滞气机，使热邪更炽；而热邪也可造成气郁，令湿邪更盛。何师认为脾虚湿盛、湿盛困脾，且常兼夹火热为患，主张“湿郁化之”。若脾虚湿盛，以五苓散合五皮饮主之；湿热俱盛，甘露消毒丹主之；湿重于热，三仁汤主之；若脾虚湿盛，夹湿夹热，则用资生丸治之。

案例3 徐某，男，29岁，2017年6月20日初诊。主诉：腹泻10余年。9～10岁时饮食不节致胃肠损伤，腹泻10余天，后食生冷不洁易泄泻，2015年有4次“不全性肠梗阻”病史，2016年1次“不全性肠梗阻”病史，查胃镜肠镜均无殊。刻下大便稀溏，2～3次/d，喜食辛辣厚腻，胃纳不适，性急躁，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。辨证为脾虚湿盛，治法为健脾除湿、理气止泻。方用五苓散合五皮饮加减：茯苓15g，桂枝 15g，猪苓 10g，车前草 15g，炒白术 15g，泽泻30g，陈皮 10g，干姜 6g，生桑白皮 15g，大腹皮 15g，香薷 15g，羌活 10g，荷叶 15g，藿香 10g，厚朴 15g，绞股蓝15g。共7剂，水煎服，日一剂，分二次服用。

6月27日复诊。患者诉大便已成型，每天1～2次，下焦湿邪已去，诸证好转，予六君子汤健脾益气再进7剂。

按：《内经》云：“清气在下，则生飱泄。”又云：“脾主为胃行其津液者也。”故脾虚升清无力，浊阴不降，则见泄泻。《脾胃论》谓：“百病皆由脾胃衰而生也。”[7]脾胃为后天之本，脾虚失运，湿邪内生，加之喜食辛辣厚腻，湿阻中焦，则见胃纳不适、脾虚肝乘。性急躁、舌淡红边有齿痕、苔白腻、脉细滑皆为脾虚湿盛之象。何师治以五苓散合五皮饮健脾理气、利水渗湿，利小便而实大便。五苓散中，泽泻甘寒，直入肾经与膀胱经而利尿，茯苓、猪苓功可利水渗湿，三药配伍能淡渗利水、导水下行、通利小便。白术健脾，助运化水湿，桂枝外解太阳之表、内助膀胱之气化。五皮饮中，茯苓皮利水渗湿健脾，生姜皮辛散水饮，桑白皮肃降肺气、通调水道，大腹皮理气兼除湿。何师在原方基础上改生姜皮为干姜，以温补脾阳；加用香薷、羌活、荷叶、藿香、厚朴、绞股蓝化湿补虚合之，共奏健脾化湿、理气止泻之功。

1.4 痰郁 《景岳全书·杂证谟·痰饮》中论述：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。惟其不能尽化，而十留其一二，则一二为痰矣；十留三四，则三四为痰矣；甚至留其七八，则但见气血削，而痰证日多矣。”[8]何师师从朱良春先生，对痰证颇有心得，主张“痰郁祛之”。痰郁中焦，温胆汤主之；痰郁于咽，半夏厚朴汤主之；痰蒙上扰，半夏白术天麻汤主之；痰阻中焦，二陈汤主之。

案例4 王某，女，39岁，2017年7月18日初诊。自诉焦虑忧郁8个月余，2016年始出现咽喉部异物感，咯吐淡红色痰涎，2017年2月加重，咯血鲜红，辗转多家医院，曾行肺部CT、胃镜、喉镜检查均未见明显异常，经治疗后略缓解，仍偶有咯血，呈淡红色。目前伴急躁易怒，胸部触痛，晒太阳后背部痒痛，怒后症状加重，口气秽臭，胃纳欠佳，二便尚可，夜寐可，舌淡红苔薄腻，脉细弦。何师辨为气滞痰凝、阻滞胸咽，治法为行气开郁、化痰散结。方用半夏厚朴汤加减：姜半夏 12g，厚朴 10g，茯苓 20g，苏叶 15g，香附 15g，郁金 10g，桑白皮 15g，地骨皮 15g，合欢皮 15g，炒麦芽 30g，白鲜皮 15g，木香 10g，龙骨 30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），桂枝 10g，炒白芍 20g，干姜 6g，炙甘草6g，大枣10g。共7剂，水煎服，日一剂。

7月25日二诊。诉咽喉部异物感较前好转，咯血基本消失，饮酒后仍感胸痛，上方加乌药10g，再进7剂巩固疗效。

按：《仁斋直指方·梅核气》指出：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮样，咯不出，咽不下。”[9]《古今医鉴·梅核气》也指出：“梅核气者……始因喜怒太过，积热蕴酿，乃成痰涎郁结，致斯疾耳。”[10]此例因忧思日久，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁生痰，搏结于胸咽所致。患者情志不遂，肝气郁结，故见急躁易怒，怒后加重；痰气互结，循经上行，停聚于咽，日久化火损伤络脉，故见咽部异物感，咯血；痰气搏结于胸背，故见胸痛、背痛；肝气犯胃，故见胃纳欠佳，口气秽臭。舌淡红苔薄腻，脉细弦为痰气互结之象。半夏厚朴汤出自《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶等组成。《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《医宗金鉴·订正金匮要略注》记载：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病行于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”[11]何师以患者证机加以加减化裁，疗效颇佳。此方中半夏辛温，入肺胃，燥湿化痰、降逆散结；厚朴辛苦温，可行气开郁，两药配伍辛苦温燥、痰气并治。茯苓可渗湿健脾，助半夏除生痰之源；生姜改干姜温补脾阳；苏叶芳香行气，可理肺舒肝、行气开郁散结。桑白皮、地骨皮入肺清热，香附、郁金、合欢皮、白芍加强疏肝柔肝之功，龙骨、牡蛎、桂枝平肝潜阳通络，麦芽、大枣、木香、甘草调和脾胃，诸药合用行气散结、降逆化痰，且兼具和胃、理肺以及疏肝之功效。

1.5 火郁 人体所谓的“热邪”多是由于阳气闭郁产生的，即王孟英[12]言：“风寒燥湿，悉能化火，此由郁遏使然……”何师治疗火郁，主张“火郁散之”。凡辨证属阴火内伏者，皆喜用升阳散火汤加减，且每获良效[5]；痰火内扰则用温胆汤加减；若肺火旺，则泻白散加减；若脾胃伏火，则泻黄散加减。

案例5 孟某，男，65岁，2017年4月25日初诊。主诉：双耳响鸣10余年，加重1个月。患者自述双耳胀闷、堵塞、刺痛感，右耳明显，伴喉间有痰，不易咯出，舌质红苔薄白稍腻，脉涩弱。何师辨证后认为患者属阴火内郁、清窍失养、痰瘀互结之耳鸣，治宜升阳散火、化瘀开窍。方药如下：升麻15g，柴胡12g，葛根15g，羌活 10g，独活 15g，防风 10g，党参 15g，白芍15g，炙甘草 10g，茯苓 30g，浙贝 20g，炒谷芽 30g，金荞麦 20g，陈皮 15g，丹参 15g，川芎 20g。水煎服，每日一剂，服用7剂后，患者自觉耳鸣、胀闷明显好转，咽中有痰亦好转，遂以前方继服7剂后，诸症基本痊愈。

按：此例系阴火内郁、清窍失养、痰瘀互结所致。患者喜食肥甘之品，日久伤及脾胃终致阴火内生，脾虚而升清不足，耳窍失养，日久夹瘀，则见双耳胀闷、堵塞、刺痛感；脾虚生痰，结于咽喉，则见伴喉间有痰，不易咯出；舌质红苔薄白稍腻，脉涩弱为阴火内郁、痰瘀互结之象。升阳散火汤出自李东垣[13]的《内外伤辨惑论》，“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之”。方药组成，升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生，二钱）。何师用升麻、柴胡、葛根升阳散火，并能助脾胃升发清气；党参、炙甘草甘温，补益中气；羌活、独活、防风舒解脾土之郁遏兼发越郁火，使阴火得散；炙甘草合白芍酸甘化阴、补阴液之虚；炒谷芽、陈皮健脾理气以助运化；金荞麦、浙贝化痰散结；丹参、川芎活血化瘀。全方共奏健脾宣散郁火、化瘀开窍之功，使郁火散、痰湿化、血瘀消而病症解除。

1.6 食郁 《临证指南医案·胃院痛》中云：“宿病冲气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已……一夫痛则不通。”[3]241治宜消食导滞、和中解郁。其病机是气机郁滞，脾运失司，不能消谷磨食，积而不消。病位在肝脾，与心有密切关系。明代孙一奎[14]在《赤水玄珠》中云：“食郁者，其状嗳酸，胸腹胀满，不能食，或呕酸水，恶闻食气，宜二陈汤加苍术、神曲、麦芽，或保和丸。”明代万密斋[15]所著的《万氏家传保命歌括》中以加味枳术丸(即枳术丸加陈皮、山楂、苍术、香附各一两)或钱氏异攻散治疗食郁。何师结合前人经验，主张“食郁下之”。若肝气犯胃以枳术汤加减；若痰湿中阻则平胃散加减；若湿热中阻喜用温胆汤加减。

案例6 杨某，男，50岁，2017年10月31日初诊。自诉心烦易怒，脘腹痞闷不适，呃逆，嗳气泛酸，口苦，大便不爽，小便不利，曾行胃镜提示慢性浅表性胃炎，反流性食管炎。舌红苔薄腻，脉弦滑，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。何师辨为肝胃不和，治法为运脾疏肝、行气解郁。方用枳术汤加减：炒枳实 30g，白术 15g，黄芩 10g，干姜 6g，木香 6g，草豆蔻 10g，炒莱菔子 30g，厚朴 20g，姜半夏 15g，茯苓30g，苏叶 10g，焦栀子 10g，连翘 10g，丹参 15g，香附15g，郁金 15g，炒谷芽 30g，羌活 6g，佩兰 10g，泽泻10g。水煎服，每日一剂，分二次服用。服用7剂后，患者胃部不适好转，呃逆缓解，诸证好转，遂未再服药。

按：患者平素情志不舒，心烦易怒，久则成郁；肝气横逆犯胃，则见脘腹痞闷不适；胃气上逆，则见呃逆，嗳气泛酸，口苦；日久脾虚生湿，故见大便不爽，小便不利。舌红苔薄腻，脉弦滑，为肝气犯胃之象。枳术汤出自《金匮要略》，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。叶天士[3]77在《临证指南医案·脾胃》篇中说:“脾宜升则健，胃宜降则和。”枳术汤以白术健脾升清，枳实消滞和胃，消补兼施，寓消于补之法。木香、厚朴、炒莱菔子、炒谷芽、茯苓、干姜健脾温脾行气和胃；香附、郁金、丹参疏肝理气；羌活、泽泻、佩兰、草豆蔻化湿运脾；黄芩、焦栀子、连翘、苏叶清热。气滞得行，脾虚得补，则诸症自除。

2 结语

何师临证多年，熟谙经典，治学严谨，医术精湛，行医二十余载，对六郁有着丰富的临床经验。朱丹溪所言六郁，何师尤擅治气郁、痰郁、湿郁、火郁。何师认为气、血、火、食、湿、痰中，气郁为先导，痰湿、火热夹杂。肝郁气滞、脾胃失和，柴胡疏肝散主之；肝郁化火、横逆犯胃，丹栀逍遥散主之；肝胆气郁、痰火扰心，柴胡加龙骨牡蛎汤主之；气滞痰凝、阻滞胸咽，半夏厚朴汤主之；痰热内郁、扰动心神，黄连温胆汤主之；脾虚湿盛，以五苓散合五皮饮主之；湿温初起，湿重于热，三仁汤主之；阴火内伏、阳气抑郁，升阳散火汤主之。何师在临床辨证时，始终抓住患者主要病机，并且善于通过观察舌苔，诊察脉象，判断患者体内郁结所在，气郁疏之、痰郁祛之、湿郁化之、火郁散之、食郁下之、血郁通之，郁去则症渐消，病去则郁渐安。