合并房颤的腹腔镜下肾输尿管切除手术病例分析

王 娇，秦云植*

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

腹腔镜手术近年来呈上升趋势，目前多为妇科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科所应用。

1 病历摘要

患者，女，74岁，身高169 cm，体重70 kg，既往糖尿病病史3年，不规律口服格列本脲控制血糖，控制尚可；高血压病史3年，最高达160/80 mmHg，不规律口服替米沙坦治疗；房颤病史1年。入室血压133/79 mmHg，心率130次/分，脉率85次/分。

入院检查：WBC 6.48X ×109/L，RBC4.54×1012/L、血小板163×109/L,血红蛋白131 g/L,空腹血糖：7.7 mmol/L，凝血功能正常。ECG:异位心律，快速房颤，T波低平。心脏彩超示：升主动脉扩张，左房增大、左室增大，左室壁节段性运动障碍，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣关闭不全（中-中重度），心包积液（少量）。EF:56%。

查体：心界向左扩大，心率120次/分，律不齐，S1强弱不等。

心内科会诊示：考虑冠心病，缺血性心肌病变，心房纤颤。治疗上给予0.9%氯化钠20 mL+西地兰0.4 mg静推，可做手术，手术风险告知家属，定期复查心脏彩超。

临床诊断：（1）右肾肿瘤；（2）膀胱血块。

拟行“腹腔镜下根治性肾输尿管切除术（右侧）、经尿道膀胱血块清除术”。

2 麻醉方案

术前：患者10:05入室，血压133/79 mmHg，心率130次/分，脉率85次/分，行左桡动脉穿刺置管，给予0.9%氯化钠20 mL+西地兰0.4 mg静推，10分钟推完；10：40开始诱导，用药：咪哒唑仑2 mg、舒芬太尼20 ug、顺阿曲库铵12 mg、依托咪脂12 mg，氢泼10 mg，甲泼尼龙40 mg；诱导后动脉血压升至210/110 mmHg，心率150次/分，给予丙泊酚3 mL，右美托咪定8 ug,血压降至130/90 mmHg后行气管插管机械通气；超声引导下颈内静脉穿刺并置管；10:40分左右，患者变为侧卧位，血压开始下降，给予麻黄碱6 mg，血压开始上升；术中维持应用丙泊酚20 ml/h+右美托咪定5 ml/h，复合吸入1%七氟烷。

术中：11:05手术开始，患者生命体征相对平稳；12:01监护仪EtCO2为80mmHg,血气分析示：pH 7.01，pCO2 102mmHg,此时潮气量400 mL，频率12次/分，将呼吸频率调至20次/分；20分钟后监护仪EtCO2为70 mmHg，复查血气分析示：pH 7.05，pCO2 91mmHg,此时将潮气量调至440 mL,并发现患者出现皮下气肿体征；20分钟后监护仪EtCO2为57 mmHg，复查血气分析示：pH7.16，PCO2 68mmHg,此时将潮气量调至480 mL；20分钟后监护仪EtCO2为46 mmHg，再次复查血气分析示：pH7.23，PCO257mmHg,此时将潮气量和呼吸频率调回正常值；15分钟后监护仪EtCO2为36 mmHg复查血气分析示：pH7.29，PCO249mmHg。

患者左侧卧位行腹腔镜下右肾切除，血压相对稳定，130/80mmHg；12:40，患者改为截石位，开腹将右肾取出，改体位过程中，血压下降至90/52 mmHg,给予去甲肾上腺素40 ug静推，效果不佳；20分钟后，血压86/47 mmHg,给予西地兰2 mg静推；5分钟后，给予去氧肾上腺素200 ug，麻黄碱6 mg,追加去氧肾上腺素200 ug；加快补液速度，补充胶体液，此时血压96/50 mmHg；10分钟后，给予去甲肾上腺素40 ug静推,追加西地兰2 mg，此时血压96/48 mmHg,心率115次/分。

术后：手术时长2小时35分，13:40手术结束，患者血压109/72 mmHg，心率92次/分，氧饱和度99%，患者嗜睡，强刺激下睁眼，无呛咳反射，带管送至苏醒室；术中失血200 ml，补液1100 mL（100 mL消炎药+400 mL乳酸钠林格+600 ml羟乙基淀粉），尿量300 mL。

3 讨 论

（1）高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉注意事项：根据麻醉前的各种检查，包括心电图、心脏彩超等，了解患者有无心衰史，了解体力活动和耐力情况，进行心功能评级，该患者日常生活轻微活动由胸闷气喘表现，心功能III级。术中重点是控制心室率和预防栓塞。该患者术中使用了洋地黄类药物，并且在改变体位和搬动病人时尽量做到轻柔缓慢。手术结束还应继续严密监测，确保患者生命体征平稳，让患者缓慢苏醒。

（2）该患者术中二氧化碳升高的原因：皮下气肿：发生率约1.7%，预后良好。（手术中发现皮下气肿，经与手术医生沟通后，将气腹压力由15 mmHg降至12 mmHg）；二氧化碳迅速大量入血：发生率及预后尚无相关研究佐证。

（3）该患者术中血压下降的原因：与体位改变有关；与血容量有关：可能是由于血容量不足引起；与患者本身状态有关，患者有缺血性心肌病变，可能是心衰导致的心脏泵血功能不全，血压偏低。

（4）该患者使用西地兰的原因：患者术前有快速房颤病史，缺血性心肌病变，并且心室率较快，给予西地兰增加心肌收缩力，减慢心率。术中患者血压下降，考虑有原发病的原因，并且患者心室率仍然较快，所以追加了西地兰的剂量。