蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉用于分娩镇痛时宫缩疼痛程度对分娩方式的影响

孙星峰 董苏琳 李 泓 黄绍强 耿桂启 李惟一

分娩疼痛程度因个体的身心状况不同有很大差异,亦随着分娩过程中宫颈扩张程度的增加而加重。关于分娩镇痛与分娩方式之间是否存在联系,目前已有报道。有研究[1-2]发现,分娩过程中疼痛的程度与分娩过程过长或剖宫产率有关,硬脊膜外腔阻滞镇痛时疼痛的程度会影响产科结局。近期一项回顾性研究[3]发现,第二产程中疼痛程度高的产妇剖宫产率升高。1989年,Wuitchik等[2]证明了潜伏阶段的疼痛可以预测产程时长和分娩方式,但是该研究未提供任何关于镇痛方法的信息。与此相反,Beilin等[4]在其回顾性研究中并未发现硬脊膜外腔阻滞镇痛时疼痛程度与分娩方式之间存在关联。许多变量包括实施硬脊膜外腔阻滞镇痛的时机、疼痛程度和疼痛评估方法等,均可能影响研究结果。蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉(CSEA)分娩镇痛在临床应用已久,被认为是镇痛效果确切的分娩镇痛方法,本研究旨在了解CSEA用于分娩镇痛时产妇的宫缩疼痛程度对分娩方式的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 选择复旦大学附属妇产科医院2015年7—9月收治的240例产妇。入选标准:年龄21～40岁,BMI 24～30 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级以下,单胎,头位,孕37～41周,宫口＜4 cm,无产科合并症和并发症,经产科医师评估能阴道分娩者。根据产妇要求行CSEA时进行数字评分量表(NRS)评分(0分表示无痛,10分表示最难以忍受的疼痛),按NRS评分将产妇分为3组:低NRS组(45例,NRS评分为1～4分)、中NRS组(95例,NRS评分为5～7分)和高NRS组(100例,NRS评分为8～10分)。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准,产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 产妇要求行分娩镇痛,胎心监护显示无异常,宫口＜4 cm,完善监测,开放静脉通路。产妇均于L2与L3或L3与L4间隙进行硬脊膜外腔穿刺,穿刺成功后运用“针内针”法行蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺,于蛛网膜下腔注入3 mg的0.1%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司生产,批号为NAPV)和3μg质量浓度为1μg/m L的舒芬太尼(人福医药集团股份公司,生产批号为1160502)的混合液3 m L,随后硬脊膜外腔头向置管4 cm,90 min后连接硬脊膜外腔患者自控镇痛(PCEA)。PCEA方案:镇痛药配方为0.1%罗哌卡因与0.3μg/m L舒芬太尼混合液,背景输注剂量6 m L/h,单次给药量6 m L,锁定时间15 min。

1.3 观察项目 比较3组产妇的一般情况,镇痛前和镇痛后30 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和胎心率(FHR),镇痛时和镇痛后30 min产妇的NRS评分,穿刺时宫口大小,第一产程时间(从规律宫缩镇痛开始至宫口10 cm),第二产程时间(从宫口10 cm至胎儿娩出),分娩方式构成(自然分娩或剖宫产),催产素使用情况,以及发热(体温≥38℃)发生情况;比较3组新生儿的体重,以及新生儿出生后1和5 min的Apgar评分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示,呈非正态分布的计量资料以中位数(M)、第25和第75百分位数(P25,P75)表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料以频数(n)和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组间产妇一般情况的比较 排除中NRS组中3例、高NRS组中1例因社会因素要求行剖宫产手术的产妇。3组间产妇一般情况的差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表1。

表1 3组间产妇一般情况的比较

2.2 3 组间产妇镇痛前和镇痛后30 min MAP、HR和FHR比较 3组间产妇镇痛前和镇痛后30 min的MAP、HR和FHR的差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表2。

表2 3组间产妇镇痛前和镇痛后30 min MAP、HR和FHR比较 (±s)

表2 3组间产妇镇痛前和镇痛后30 min MAP、HR和FHR比较 (±s)

1 mm Hg=0.133 k Pa

组别 N 时间点 MAP(mm Hg)HR(次/min)FHR(次/min)低NRS 45 镇痛前85.7±9.2 82.6±10.4 139.9±9.1镇痛后30 min 81.3±8.3 74.6±10.1 137.9±8.8中NRS 92 镇痛前 87.0±9.4 88.8±8.8 142.9±9.3镇痛后30 min 85.0±9.4 81.6±8.4 136.9±7.8高NRS 99 镇痛前 94.3±11.3 91.0±10.5 137.9±7.8镇痛后30 min 87.0±9.7 84.6±8.4 137.9±8.1

2.3 3 组间产妇分娩特征和分娩方式的比较 3组间产妇镇痛时的NRS评分的差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。3组间产妇镇痛后30 min的NRS评分、穿刺时宫口大小、第一产程时间、第二产程时间、催产素使用率、发热发生率,以及选择自然分娩和剖宫产的产妇比例的差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表3。在低NRS组、中NRS组和高NRS组选择自然分娩的产妇中,需要产钳助产者分别为3、5和9例。

表3 3组产妇分娩特征和分娩方式的比较

2.4 3 组间新生儿体重、出生后1和5 min Apgar评分的比较 3组间新生儿的体重,出生后1和5 min Apgar评分的差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表4。

表4 3组间新生儿体重、出生后1和5 min Apgar评分的比较

3 讨 论

分娩过程中的疼痛程度因产程中产妇的个体差异、精神状态和宫缩强度而存在差异。

本研究结果显示,3组产妇的一般情况比较和穿刺时宫口大小的差异均无统计学意义;3组间产妇第一产程时间、第二产程时间、催产素使用率和发热发生率的差异均无统计学意义;3组间新生儿的体重,出生后1和5 min Apgar评分的差异均无统计学意义。提示,本研究的产妇入选条件一致,具有可比性,且仅按疼痛评分高低(NRS评分1～4分、5～7分、8～10分)进行分组基本消除了分娩过程中产科因素和产科医师因素对分娩方式的影响。

有研究[5-7]发现,分娩过程中的疼痛程度可能与产程的延长或剖宫产率有关。产妇行硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛时的疼痛程度越高,剖宫产率越高。相对于硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛,CSEA分娩镇痛可缩短产程[8-9]。关于不同镇痛方式的剖宫产率,有研究[2,4]发现硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛产妇的剖宫产率均＞20%,而本研究中3组产妇的剖宫产率均＜15%,提示,CSEA分娩镇痛相比硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛,并不提高剖宫产率。本研究结果显示,3组间产妇剖宫产率的差异无统计学意义,提示行CSEA分娩镇痛时产妇的疼痛程度对分娩方式可能没有影响。造成这种差异的原因尚不清楚,但可能与自主神经系统失衡有关,这种失衡在硬脊膜外腔阻滞镇痛中更为明显[6]。

综上所述,将罗哌卡因3 mg复合舒芬太尼3μg作为行CSEA的蛛网膜下腔阻滞麻醉的初始药物剂量无明显运动阻滞,CSEA用于分娩镇痛前产妇的宫缩疼痛程度对分娩方式可能没有影响,但本研究仅选择日间行CSEA分娩镇痛的产妇作为研究对象,对夜间行CSEA分娩镇痛的产妇仍需进一步研究。