超声引导下髂筋膜间隙阻滞用于老年患者股骨近端骨折的早期镇痛

史双友 靳红绪 张同军 孙学飞 王福朝 王忠义

股骨近端骨折多见于老年患者,骨折后的剧烈疼痛可通过神经内分泌变化导致机体诸多器官发生应激反应甚至功能损伤。由于老年患者机体组织器官功能发生不同程度的衰老性病变,重要脏器储备功能减退,内环境稳定性下降,阿片类等镇痛药物的应用存在一定顾虑。创伤早期患者在接受搬运、体格检查和辅助检查的过程中常需忍受剧痛,疼痛控制不佳可引起机体应激反应,增高不良事件的发生率,因此,选择一种适宜老年患者的镇痛方法尤为重要。髂筋膜间隙阻滞(FICB)能有效阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经,可为髋关节、膝关节置换术和股骨干骨折提供满意的镇痛效果[1-2]。传统非超声引导技术行FICB依靠“双突破感”的方法来判断针尖位置,成功率不稳定。本研究采用可视化的超声引导技术行FICB,应用于老年患者股骨近端骨折的早期镇痛,评价其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择因股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折在河北医科大学附属哈励逊国际和平医院住院治疗的老年患者120例,年龄65～94岁,BMI 17.4～28.3 kg/m2,性别不限,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级,无复合伤,无慢性疼痛和长期服用镇痛药物史,无酰胺类局部麻醉药过敏史,无外周神经病变,无精神和神经系统疾患,能正确理解VAS评分法。采用计算机随机分组法将患者随机分为超声引导组和传统解剖定位组,每组60例。本研究方案经医院医学伦理委员会批准,患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 操作方法 入手术室后建立静脉通路,常规监测无创血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度。

超声引导组患者取仰卧位,下肢伸直轻度外展,皮肤消毒铺巾。采用便携式Terason 2000+二维超声显像仪(Micro MAXX,美国SonoSite公司),25 mm高频线阵探头,频率6～13 MHz,穿刺点位于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交点向尾侧1.0 cm处,将超声探头置于股区腹股沟皮肤褶皱水平,并垂直于大腿长轴,超声下可观察到阔韧带和髂筋膜明显的高回声带覆在质地不均匀的低回声的髂腰肌上,见图1。以1%盐酸利多卡因2 m L做穿刺点局部浸润麻醉后,使用19G的短斜面穿刺针(长度50 mm,德国Pajunk公司)与皮肤呈45°角采用平面内技术进针,针尖刺入筋膜时超声下能明显看到筋膜平面移动,经历2次突破感后,注入0.9%氯化钠溶液5 m L,若超声下观察到液体沿髂筋膜间隙扩散则认为定位准确,回抽无血后缓慢注入0.4%盐酸罗哌卡因注射液30 m L,每注入5 m L回抽一次,如无血继续注射,见图2。注射完毕常规无菌敷料覆盖穿刺点,并压迫穿刺点的下方以防止局部麻醉药向远处扩散入腰丛的终端支。

图1 行髂筋膜间隙的超声解剖结构

图2 行FICB时药液扩散的超声图像

传统解剖定位组患者依靠传统“双突破感”的方式定位髂筋膜间隙位置,回抽无血后缓慢注入0.4%盐酸罗哌卡因注射液30 m L。

1.3 观察指标 行FICB后30 min内每3 min对患肢大腿下1/3段前区、大腿内侧膝关节上2/3处和外侧区分别进行痛觉测试,评估股神经、闭孔神经和股外侧皮神经支配皮肤区域阻滞情况。以上任一区域如出现痛觉减退,即认为阻滞有效,3个区域均未出现痛觉减退为阻滞失败。确认FICB失败的患者予口服盐酸曲马多缓释片50 mg行补救镇痛。记录阻滞完成时间(开始定位至注药完毕所需的时间),记录股外侧皮神经、股神经和闭孔神经阻滞起效时间(从注药完毕到相应神经支配皮肤区域针刺痛觉消失时间),计算阻滞有效率。记录行FICB前5 min(T0)和行FICB后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3),以及搬动患肢时(T4)的疼痛VAS评分,0分为完全无痛,1～3分为轻微疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。记录行FICB后穿刺部位血肿、局部麻醉药中毒等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用成组t检验;计数资料以频数(n)和百分率(%)表示,组间比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者的年龄、性别构成、BMI、ASA分级构成、骨折部位构成的差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料比较 (N=60)

2.2 阻滞完成时间、阻滞起效时间、阻滞有效率比较 超声引导组的股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞起效时间有较传统解剖定位组缩短的趋势,但差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。超声引导组的闭孔神经阻滞有效率显著高于传统解剖定位组(P＜0.05),但两组间阻滞完成时间和股神经、股外侧皮神经阻滞有效率的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。见表2。

表2 两组患者的阻滞完成时间、阻滞起效时间、阻滞有效率比较 (N=60)

2.3 疼痛VAS评分比较 超声引导组T2至T4时间点和传统解剖定位组T2和T3时间点的疼痛VAS评分均显著低于同组T0时间点(P值均＜0.05)。超声引导组T3和T4时间点的疼痛VAS评分均显著低于传统解剖定位组同时间点(P值均＜0.05),两组间其余时间点疼痛VAS评分的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点疼痛VAS评分比较 (N=60,±s,分)

表3 两组患者各时间点疼痛VAS评分比较 (N=60,±s,分)

与同组T0时间点比较:①P＜0.05;与传统解剖定位组同时间点比较:②P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T 4超声引导 6.8±0.8 4.3±0.5 3.3±0.4① 2.1±0.5①② 2.4±0.7①②传统解剖定位 6.6±0.9 4.6±0.7 3.1±0.6① 2.9±0.7①4.5±0.6

2.4 并发症比较 两组患者均未出现穿刺部位 血肿、局部麻醉药中毒等FICB相关并发症。

3 讨 论

髂筋膜间隙是由筋膜丛在大腿近端形成的一个潜在三角形间隙,此间隙的前方(即顶部)以髂筋膜为界,后方以髂腰肌为界,髂筋膜浅层为阔筋膜所覆盖。FICB最早由Dalens等[3]于1989年提出,将局部麻醉药物注射到髂筋膜下,同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。由于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经在其起始部位均紧贴髂筋膜后方走行,因此,在髂筋膜间隙内注射足量的局部麻醉药,即使针尖位置离这些神经较远,局部麻醉药也可在髂筋膜下扩散,到达神经,股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞对于髋部和股骨手术均具有较好的镇痛效应[4-5]。FICB传统采用解剖学定位,属盲探性操作,常用阻力消失法,即在髂前上棘与耻骨结节之间中外1/3处进针,穿刺针依次经过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感,通过这种“双突破感”的方法来判断针尖的位置到达髂筋膜间隙。但有研究[6-7]发现,因为有时突破感并不明显,阻力消失法不能准确定位髂筋膜间隙,导致FICB失败,成功率不能保证。这在老年患者中尤为明显,可能与老年人筋膜粘连钙化、张力下降等有关。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识[8],超声引导下的可视化技术可分辨针尖是否处于髂筋膜与髂腰肌之间,恰当的注射可观察到局部麻醉药从注射点由内向外将髂筋膜推开,如果局部麻醉药在髂筋膜上面或在髂腰肌内扩散,可重新调整针尖的位置,以确保局部麻醉药在髂筋膜间隙内扩散。

本研究发现,超声引导组T3和T4时间点的疼痛VAS评分均显著低于传统解剖定位组同时间点,提示超声引导下FICB的镇痛效果更确切,不仅对静息痛有效,而且在患肢被动活动时也能提供良好的镇痛效应,这与超声成像技术可将穿刺针尖实时引导至目标位置,并将局部麻醉药精确注射到髂筋膜间隙内有关。注药过程中可以观察药液的扩散过程,实时调整针尖位置,确保局部麻醉药均匀扩散至目标区域,这对合并心、脑血管疾病的老年患者在行FICB后接受各项检查和治疗更为有利。有研究[9-11]证实,FICB可以取得与传统“三合一”股神经阻滞相同的镇痛效果,且并发症发生率更低,本研究中两组患者均未发生穿刺部位血肿、局部麻醉药中毒等并发症,提示FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治疗。本研究对镇痛效果和并发症的观察仅限于镇痛后1 h内,对镇痛时效和感觉运动恢复情况尚需做进一步研究。

综上所述,老年患者股骨近端骨折早期行FICB操作简便、安全,而超声引导下FICB起效更快,阻滞效果更为完善,可有效减轻患者的早期疼痛。