静脉皮瓣修复手指皮肤缺损临床应用研究

冯 鹏 侯书健 孙乐天

( 中国人民解放军第401医院全军手外科中心手外科一区 ， 山东 青岛 266000 )

随着我国机械化的快速发展，加之目前多以半机械化工业为主，使手外伤的发生率显著增多。手指皮肤缺损亦是手外科常见的损伤之一,单纯采用植皮治疗皮瓣不易成活,自2008年始，我们采用吻合血管的的静脉皮瓣移植修复指背皮肤缺损138例,皮瓣全部成活,现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例共138例，男91例，女47例。年龄18-65岁，平均35岁。损伤原因：机械挤压伤90例，砸伤25例，电锯伤23例。受伤至诊疗时间0.5-7小时。皮肤缺损部位：拇指26例，示指44例、中指39例，环指18例，小指11例。其中断指合并指掌侧皮肤缺损53例53指，皮肤缺损面积4-2cm,均切取前臂远端掌侧静脉皮瓣进行修复，皮瓣切取面积4.5-2.5cm。移植皮瓣全部成活。

2 麻醉及体位：采用臂丛或局部麻醉，上肢外展位。

3 手术方法：患肢常规消毒置无菌巾。上肢用肥皂水刷洗3遍，碘伏溶液浸泡3-5分钟，生理盐水冲洗。然后创面彻底细致仔细清创，去除所有坏死组织，连同挫伤皮肤一并切除，直至正常健康的组织。生理盐水纱布覆盖创面。按皮肤损伤面积，于前臂远端掌侧设计切取皮瓣：以前臂远端掌中静脉为轴线，根据创面面积大小设计切取皮瓣面积，皮瓣面积要比创面大约0.5-0.3cm，先切开皮瓣远端皮肤，显露1条粗大静脉，并向远端稍加游离，静脉处皮肤缝合1针标记。同法再切开皮瓣近端皮肤，向近端稍加游离静脉并做缝线标记。然后切开两侧皮肤致深筋膜，于深筋膜下锐性游离皮瓣，于远近端适当长度下切断静脉，供区创面直接缝合。断指合并掌侧皮肤缺损者，切取前臂掌侧静脉皮瓣，皮瓣倒置移植于受区，皮瓣内静脉分别与指动脉远、近端吻合，1次同时完成断指再植的同时修复指掌侧皮肤缺损。单纯指背软组织缺损者，切取前臂掌侧静脉皮瓣，皮瓣顺行移植于受区，皮瓣内远端的静脉与一侧指动脉吻合，皮瓣内近端的1条静脉与指背静脉吻合。皮下放置1-2根橡皮引流条，缝合皮肤，松止血带观察皮瓣血运，如皮瓣由苍白变为红晕即可，松松包扎创面。术后处理：术后抬高患肢，观察皮瓣血运，烤灯持续照射，应用抗生素1-3天，肌注罂粟碱30mg，1次/6h，静滴低分子右旋糖酐500ml 2次/d，肠溶阿司匹林100mg 1次/晚，术后前5天每天换药1次，10-14天拆线。

4 结果：采用静脉皮瓣动脉化营养血管皮瓣移植138例,其中远近端均与动脉吻合皮瓣53个，皮瓣一端与动脉吻合，另一端与静脉吻合85个，移植皮瓣全部成活。本组病例术后有3例发生血循环危象,术后发现皮瓣肿胀明显并有水泡形成，肤色暗红,毛细血管充盈时间延长，经及时探查,发现均为静脉过长迂曲,吻合口处折角过大所致,经切除过长静脉,重新吻合血管后移植皮瓣成活。术后经0.5-1年随访，皮瓣外形美观，肤色正常，手指功能恢复。

讨 论

静脉皮瓣是一种皮瓣本身不含动脉系统的皮瓣,皮瓣内静脉与受区的动脉吻合,动脉血通过静脉的网状结构为皮瓣提供营养，形成静脉皮瓣动脉化营养皮瓣，切取皮瓣时在深筋膜下进行游离，使皮瓣内的静脉网状结构不遭受损伤，是皮瓣成活的关键。单纯指背皮肤缺损的修复方法较多，常用的方法有邻指皮瓣、交臂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、带血管蒂皮瓣移位等术式进行修复。以上手术方法存在病人需2次手术的痛苦，且住院时间长，花费大等不足。术者切取静脉皮瓣，皮瓣一端静脉与指动脉吻合，另一端静脉与指背静脉吻合，使移植静脉皮瓣成为动脉供血的营养血管皮瓣。该皮瓣血供丰富，成活率高，而且具有不牺牲主要血管，对供区损伤小，供区可直接缝合，无需另行取皮植皮。移植皮瓣术中只需吻合静脉两端血管，该方法亦适用于断指合并血管及皮肤缺损者。本术式具有操作简单，成功率高，减轻病人多次手术的痛苦，是修复指背皮肤缺损的最佳术式之一。本术式可1次完成，减轻了病人的经济负担。本术式注意点：(1)创面清创必须彻底，是保证术后无炎性反应及感染的重要保证。(2)吻合静脉应在正常的组织中进行，保证血管吻合质量，是皮瓣成活的关键。(3)吻合血管长短适宜，防止过长或过短，术者认为吻合口之间的距离在自然状态下间距0.5cm为妥。(4)以静脉供血的为营养血管的皮瓣，为非生理性血循环皮瓣，术后血循环危象的观察较为困难，但术后注意皮瓣的颜色，皮瓣的肿胀程度及毛细血管充盈实验来判断有无血循环危象，一旦出现血循环危象，要及时处理。(5)肥胖患者移植皮瓣局部外观臃肿,应慎用。