超声下股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉在髌骨骨折手术中的应用价值研究

曹亚飞

( 锦西石化医院 ， 辽宁 葫芦岛 125001 )

我院在对25例髌骨骨折患者手术治疗中，采用超声引导下的股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉处理方法，效果相对可观，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：取2016年4月-2017年8月在我院接受髌骨手术治疗的45例骨折患者，男29例，女16例，ASA为I-II级，年龄21-73(45.6±6.1)岁，体质量44-78(58.4±3.6)，排除有局部麻醉禁忌证以及肝肾等重要脏器功能异常者；且患者对本次研究知情，主动签署了《手术知情同意书》。按照麻醉方式不同分为对照组20例与观察组25例，2组病例年龄、性别、体质量等一般资料经比较，差异不显著，P>0.05，具有可比性。

2 方法：所有病例入室后均严格监测血压、心率、体温等指标，采用18G建立上肢静脉通路。(1)对照组：硬膜外麻醉；硬膜外穿刺取L2-3，向头部置管，麻醉药物选择10-15 ml 2%利多卡因，手术操作期间结合患者实况，调整麻醉药物用量。(2)观察组：仪器选择SEQUOiA.512、Antares、PHILPS.iu22， 探头频率：9-14MHz。 股神经阻滞：协助患者保持仰卧位，穿刺位置选择患侧肢体腹股沟韧带下股动脉外端大概0.5-1.0cm处，进针深度在0.5-3范畴中通常可以触及到异感，回抽过程没有血液回流时方可缓缓灌注0.25%布比卡因20ml、应用1个手指于穿刺位置远侧按压，以提升局麻药向头侧的弥散率。再进行同侧股外侧皮神经阻滞，具体是标记髂前上棘位置。应用22G、4 cm针顺沿标记点为主进针穿刺。持续进针直到阔筋膜结构出现破损并产生突破感，通常以“嘭”一下的突破感为准。继而把10ml的0.25%布比卡因，由里向外扇形注入阔筋膜表层。

3 观察指标：(1)运动阻滞：包括麻醉见效时间与持续时间2项指标。(2)血流动力学：分别在麻醉实施前(T0)、5分钟(T1)、10分钟(T2)、20分钟(T3)时，记录患者的HR、MBP水平。(3)不良反应：对于手术结束24小时中有镇痛需求的病例数、恶心呕吐以及尿潴留发生情况进行统计。

5 结果

5.1 2组运动阻滞监测情况比较：观察组麻醉见效时间与持续时间分别为(10.8±4.2)分钟、(181.9±70.2)分钟，对照组为(12.9±4.0)分钟、(263.5±98.1)分钟。观察组患者运动阻滞情况显著优于对照组，组间数据差异有统计学意义(P<0.05)。

5.2 2组血流动力学监测情况比较：观察组患者在T0、T1、T2、T3时MBP监测结果分别为(92.2±10.3)、(88.6±8.9)、(87.8±8.8)；HR监测结果分别为(96.5±9.2)、(83.1±9.3)、(84.1±9.3).对照组患者在对应时间点MBP监测结果分别为(93.2±9.3)、(81.4±9.5)、(84.1±10.5)；HR监测结果分别为(86.6±9.4)、(83.1±10.4)、(84.5±10.6)。可见，麻醉前2组患者MBP、HR水平差异不显著(P>0.05)；2组病例在麻醉后 5、10、20分钟的 MBP经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，HR差异不显著(P>0.05)。

5.3 2组不良反应对比：手术结束24小时内，观察组中无1例患者有镇痛需求，恶心呕吐者1例(2.5%)；对照组有9例患者提出镇痛需求，占30.0%，出现恶心呕吐症状者8例，占26.7%。可见观察组患者在上述不良反应症状发生率显著低于对照组，组间数据差异有统计学意义(P<0.05)，所有病例在术后24小时内均没有产生神经并发症或水肿。

讨 论

髌骨骨折是临床上极为常见一类损伤，髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节无法自主伸直、经常合并皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤是其主要临床表征。相关报道显示，骨折在全身骨折中所占比例约为1.0%，20-50岁是病症好发年龄段，且具有一定性别倾向，男性发病率是女性的2倍左右[1]。但是伴随着老龄化社会的推进，老年患者髌骨骨折发生率有逐年上升的趋势。针对髌骨骨折>2-3mm移动、关节不平整>2mm、合并伸肌支持带撕裂者，手术治疗通常是良好方案。但是老年患者因为硬膜外腔结构发生改变、椎间隙变窄，且部分患者合并高血压、糖尿病、血管硬化等慢性基础性疾病，以致硬膜外穿刺过程困难重重，且出血发生率增加，这也是最近几年中老年患者手术麻醉方式被研究的原因之一[2]。

腰硬膜联合麻醉具备了硬膜外麻醉和腰麻双重优势，即具备了腰麻的可靠性，同时也有硬膜外麻醉的灵活性，联合应用优势互补[3]。腰硬联合麻醉见效时间相对较快，阻滞完全，由于有脑脊液回流作指征，故此成功率相对较高。股神经阻滞多被应用在股神经痛、股部前侧痛外科手术治疗中。解剖股神经由 L2-4脊神经前支构成，从腰大肌下部外侧缘穿出，顺沿髌肌前降低，经由腹股沟韧带中点偏向外侧进入股三角，先分成前后两股，再各自分为肌支与皮支。股神经阻滞具体是把局麻药液注射至股三角内股神经周边，局麻药液渗透至神经内部就会实现对痛觉阻滞。

我院在对25例髌骨骨折患者选择在超声引导下的股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉方法，发现患者在全麻诱导下整体感觉舒适，术中与术后镇痛效果优良，仅有1例患者术后24小时有镇痛需求，发生率仅为2.5%，与相关报道结果相似。采用该麻醉处理方式，患者术后能够自然苏醒，有助于提升患者及其家属对麻醉方式的满意率，将其紧张情绪降至最低水平。有研究结果显示，采用0.25%的5%布比卡因行股神经和股外侧皮神经阻滞镇痛时间通常可以维持15小时，多数患者术后无痛感或VAS(视觉模拟评分)<3分的轻度疼痛，能够明显降低术后阿片类药物使用量[5]。且笔者在本次实践研究中发现，对于髌骨骨折且合并心脑血管疾病的患者，骨神经阻滞产生的麻醉效果优良，具备麻醉阻滞时间长、术后镇痛效果优良、操作过程简单且安全、对血流动力学影响小等优势，联合股外侧皮神经将会取得更好效果，具有推广价值。