骨折外固定支架术后钉道感染预防研究现状

安 霞 于泽颖 王 蕊( 天津医院 ， 天津 300211 )

外固定支架作为一种成熟的手术治疗技术广泛应用于不适宜进行内固定手术治疗同时伴有软组织损伤的四肢骨折患者[1]。该手术具有创伤小、术后肢体稳定性强等优势，但是术后患者容易发生钉道感染[2]。据国内外相关文献报道，外固定支架术后患者钉道感染的发生率高达30%以上，重度感染率约为16.2%，其中4.2%的患者并发慢性骨髓炎[3-4]。预防钉道感染是患者术后临床护理工作的重点内容，临床上采取了75%酒精擦拭、2%氯己定湿敷等措施，取得了良好效果。本文就近年来国内外针对外固定支架术后患者预防钉道感染的相关措施进行综述，为今后制定中国外固定支架术后钉道预防指南提供临床依据。

1 发病因素及分级

1.1 发病因素：国内外相关研究证实外固定支架术特别是胫腓骨骨折外固定支架术后患者钉道感染的发病高峰期主要在术后1个月内，特别是术后2周内[5]，术中穿针导致的渗血渗液是细菌滋生的温床[6]。术后患者局部皮肤抵抗力下降时，容易发生局部皮肤伤口愈合不良，导致钉道感染[7]。外固定支架术后钉道周围皮肤受损，长期存在异物，容易发生局部皮肤刺激症状，如皮肤过敏、局部组织坏死，增加术后钉道感染的发病率。

1.2 分级：临床上主要采用主观、客观标准相结合的方法判断钉道感染，即综合临床症状和局部细菌培养判定钉道感染预防效果。通常有 1个钉道发生感染，即判定患者为钉道感染的阳性病例。目前多数临床研究采用Checketts-Otterburns感染分级系统标准[8]，Ⅰ—Ⅲ级为轻度感染，Ⅴ—Ⅶ级为重度感染。其中轻度感染具体内容如下：Ⅰ级感染是指钉道周围局部渗出和皮肤发红 ；Ⅱ级感染是指钉道周围皮肤发红、软组织压痛、有时有脓液渗出；Ⅲ级感染是指症状同Ⅱ级类似，但通过精心护理和口服抗生素未能好转。

2 预防

2.1 乙醇消毒：临床常规采用75%乙醇擦拭消毒预防外固定支架术后患者钉道感染。但是，部分研究证实，该项预防措施存在很多不足之处，如乙醇易挥发降低药物预防效果，对金黄色葡萄球菌、真菌、芽孢杆菌等杀菌效果不理想[9]。在临床操作过程中，过程繁琐，多数患者无法掌握，出院后不能进行局部伤口自我护理。

2.2 氯已定：临床证据表明，氯已定可以有效降低微生物在导管、克氏针等内植物表面的繁殖能力，降低感染的发生率[10]。国外学者通过临床随机对照实验证实，在外固定支架术中使用氯已定涂层针可以有效预防术后钉道感染[11]。同时，实验证实术后采用2%氯已定湿敷局部伤口，其预防效果优于单纯的乙醇擦拭[12]。目前，氯已定局部湿敷针对外固定支架术后患者钉道感染的预防效果已经得到国内外护理工作者的广泛认可，正在临床工作中逐步推广使用。

2.3 磺胺嘧啶银：磺胺嘧啶银是国际医学界公认的高效局部抗菌剂，其广泛应用于烧伤创面，减少局部细菌繁殖。药物原理为磺胺嘧啶银可以在局部缓慢、持续释放与细菌结合的银离子，从而抑制细菌细胞的生长和繁殖，是金黄色葡萄球菌等常见致病菌的敏感抗菌剂[13]。国外学者通过实验证实，将氯已定和磺胺嘧啶银相结合可以有效降低外固定支架术后患者钉道感染的发生率，针对38例患者170处钉道进行长期随访结果显示，患者钉道感染的发生率仅为7.9%[14]。

2.4 局部喷剂：局部喷剂一般是以银离子、高分子稳定剂、去离子水为主要成分制成的创面护理液，代表制剂为汇涵术泰护创液[15]。其理论依据为采用正负电荷相互吸附原理，在细菌细胞酶系统中产生不可逆反应，进而杀灭致病微生物[16]。该制剂使用后在局部皮肤迅速干燥，形成保护膜，不需要覆盖敷料，便于操作，是患者出院后进行伤口自我护理的最佳方法。

2.5 杀菌微米敷料：美国学者通过将抗菌剂制成微米敷料在术中将其放置在伤口深部，持续释放抗菌剂，进而达到预防术后钉道感染的目的[17]。此方法对手术技术和医用材料质量要求非常高，目前尚处于动物实验阶段，尚未在临床工作中广泛推广。

2.6 中药制剂：近年来，临床护理工作者将伤科黄水应用于外固定支架术后患者钉道感染预防工作中取得了良好效果[18]。伤科黄水在亚热带地区是相对适宜的外固定支架术后钉道护理液，具有保护创面、抑菌杀菌的药物作用，但其在其它地区的预防效果尚未得到验证。

3 展望：钉道感染是骨科外固定支架术后患者的常见并发症之一，给患者带来痛苦，降低手术治疗效果，严重时可导致手术失败造成患者不可逆的身体伤害。术后预防钉道感染一直是外固定支架术后患者护理工作中的重要课题。美国重症监护护士学会通过Meta分析提出了骨科外固定支架术后患者钉道护理的最新临床证据指南[19]，指出相对于单独预防措施使用1%磺胺嘧啶银结合2%氯已定敷料是预防钉道感染的最佳预防措施。今后护理研究工作应针对我国骨科外固定支架术后患者的发病特点、钉道感染的诱发因素等临床特征，制定符合中国外固定支架术后患者钉道感染的预防指南，进一步指导临床护理工作。