比较全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨折患者术后认知功能的影响

张术泽

( 辽宁省盘锦市中心医院 ， 辽宁 盘锦 124000 )

术后认知功能障碍(POCD)属于中枢神经系统疾病，是指患者在经过麻醉后认知功能出现问题，在临床上一般表现为认知能力下降，智力水平和记忆力水平下降以及神经功能错乱等，患者在术后出现认知功能障碍会延长手术的恢复时间，增加并发症的发生情况，对患者的生命质量造成严重的影响。目前引起POCD病症的具体发病机制还尚未清楚，但有研究指出[1]:不同的麻醉方式，对患者术后认知功能的影响有所不同。因此本文就2种不同的麻醉方式对治疗老年骨折患者进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院骨科在2014年10月-2017年10收治的120例老年骨折手术患者作为研究对象，所有患者均符合老年骨折诊断标准并分别进行了手术，排除腰部感染以及不耐手术的患者，按照患者入院的时间将患者分为观察组和对照组。观察组60例，其中男性29例，女性31例；年龄62-80岁，平均年龄(71.0±9)岁；采用人工髋关节置换术的患者39例，采用人工膝关节置换术的患者21例；文化程度：文盲：20例；小学文化：25例；中学以上文化：15例；根据国际麻醉危险度数进行分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级患者24例，Ⅲ级患者15例；对照组60例，其中男性33例，女性27例；年龄60-81岁，平均年龄(70.5±10.5)岁；采用人工髋关节置换术的患者22例，采用人工膝关节置换术的患者38例；文化程度：文盲：15例；小学文化：31例；中学以上文化：14例；根据国际麻醉危险度数进行分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级患者19例，Ⅲ级患者11例。2组患者在年龄，性别，临床症状等基本信息上无明显差异(P>0.05),具有可比性。

2 方法：在患者进行手术前半小时为患者输入1-2mg的咪达唑仑和0.5mg的阿托品，密切观察患者在进入手术室后的生命体征，按照10ml/min的速度为患者输入乳酸林格氏液[2]。具体麻醉方法如下：对照组：对照组患者采用全身麻醉的方法，具体方法为：将0.08mg的咪达唑仑、0.4μg/kg的舒芬太尼、1.75mg的丙泊酚以及0.2mg/kg的顺式阿曲库铵为患者静脉注射，进行麻醉诱导，在诱导完成后将气管插管同麻醉剂连接保持机械的通气，同时保持患者的肌肉处于松弛状态，采用2%的氟烷对麻醉效果进行维持，氧流量保持在4L/min[3]。观察组：观察组患者采用腰硬联合麻醉的方法，具体方法为：取患者的左侧卧位，在L3-4脊椎处进行硬膜外穿刺，然后将25G脊麻针刺穿进入蛛网膜下腔，在有脑脊液流出后，注入75%的布比卡因混合液1ml，将脊麻针退出，固定硬膜外的导管，将患者置于平躺位[4]，根据患者的手术时间适当追加利多卡因进行麻醉的维持。

3 观察指标和评定标准：在治疗期间密切观察患者在手术前和手术后的平均动脉压、心电图、红细胞比积、脉搏、血氧饱和度以及血气分析等。分别在手术前、手术后6小时、12小时、24小时、72小时用MMSE对患者进行认知功能评分。认知功能评分内容包括定向力10分，语言能力9分，注意力和计算力4分，记忆力4分，回忆能力3分，一共30分。然后根据患者的文化程度进行相应的评分，临床上判定认知功能障碍的临界值分别为：文盲(受教育0年)<17分；小学文化(受教育≤6年)<20分；中学及以上文化(受教育>6年)<24分。患者的术后认知评分比术前认知评分减少2分以上即可认为认知功能障碍[5]。

4 统计学分析：采用SPSS21.10对数据进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05则说明差异显著，具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者手术前后MMSE评分比较：对照组手术前MMSE评分为(28.1±1.3)分，观察组手术前MMSE评分为(28.4±1.8)分，2组患者在手术前认知功能评分比较无明显差异(P>0.05)；手术后6小时，12小时对照组MMSE评分分别为(25.3±1.2)分和(26.3±1.4)分，观察组MMSE评分分别为(26.3±1.4)分和(27.0±1.2)分，2组患者在手术后12小时内，MMSE评分均有所下降；在手术后24小时后，对照组评分为(27.3±1.4)分，仍然低于手术前评分，但观察组评分为(28.4±1.7)分，已经基本恢复到了手术前的认知水平；在手术后72小时，对照组的评分为(28.2±1.6)分，恢复到了手术前的认知水平。观察组在手术后6、12、24小时评分均明显高于对照组，差异显著(t1=4.201,p1=0.000；t2=2.940,p2=0.003；t3=3.869,p3=0.000)，具有统计学意义。在手术后72小时后，2组患者均恢复到了术前的认知水平，评分无明显差异(P<0.05)。

5.2 2组患者POCD发生率比较：观察2组患者在手术72小时后POCD发生率的情况。观察组中发生了POCD的患者有9例(15%)，对照组中发生了POCD的患者有20例(33.33%)。2组在POCD发生率的比较上差异显著(x2=17.738,P=0.000),具有统计学意义。

讨 论

认知功能障碍是一种轻度的神经紊乱，老年人由于脏器功能衰退，对麻醉或手术的耐受性较低，极易在术后出现认知功能障碍[6]。认知功能障碍的临床表现为智力情况，注意力，定向力等方面出现延迟或下降，在我国一般采用简易智力检测法(MMSE)对患者进行询问评分，来判断患者是否出现了认知功能障碍。目前POCD的发病机制还尚未明确，产生POCD的因素也较为复杂，我国临床认为[7]，麻醉以及手术是影响POCD的最重要因素，由于麻醉主要是对患者的神经系统进行作用，会影响患者的脑内血流量和供氧能力，使患者的中枢神经系统受到影响，从而导致了患者产生认知功能障碍[8]。

全身麻醉是指对患者采用静脉输入或者直接吸入麻醉药的方式进行全身麻醉，全身麻醉的中心靶器官是脑部。程俊等人的研究证实[9]，采用静脉输入麻醉药或者直接吸入麻醉药都会使一部分的脑部细胞死亡，并且进行全身麻醉需要的药量较大，会对患者的中枢神经系统进行抑制，从而影响患者的认知功能。另外全身麻醉产生的低血压等并发症也会影响到患者的认知功能；腰硬联合麻醉综合了脊麻与硬膜外麻醉的优点，脊麻药量小，起效快且作用显著，硬膜外麻醉具有较强的可持续性，可以方便控制平面，在手术时，保持患者的肌肉放松，能够有效的降低患者术后出现并发症。并且局部麻醉不经过呼吸道，对呼吸道的影响也较小[10]。本次研究结果发现，2种麻醉方式都会对患者的认知功能产生影响，但观察组在手术后24小时就恢复到了正常的认知水平，对照组要72小时后才能恢复，且观察组中POCD的发生率也明显小于对照组。

综上所述，腰硬联合麻醉对老年骨折患者术后的认知功能影响较小，患者在短时间内便可以恢复到正常的认知水平，在临床中，应根据患者的具体情况为患者选择合适的麻醉方式。