脊髓损伤所致二便失禁患者1例康复护理

李梅群 李 艳( 上海市同仁医院 ， 上海 200336 )

由于外力导致脊柱发生严重变形，这给脊髓或者马尾神经都带来了不同的影响,主要表现为脊柱损伤平面之下感觉运动出现障碍，神经反射异常，生活不能自理,脊柱损伤可能导致患者截瘫，让患者失去自主运动的能力,严重影响了患者的日常生活，并且大大降低了患者的生存质量。脊柱损伤是一种功能性障碍，对于病人或者家属来说都是一种难以接受的伤害[1]。因此，医护人员应该安抚好家属以及患者的情绪，积极进行治疗康复护理，同时预防并发症的产生。这能够加快患者的身体康复。我院康复科于2018年3月16日收治了1例脊髓损伤后二便失禁患者，采取康复护理干预后，拔除导尿管，取得良好效果，患者病情好转出院。现报告如下。

1 临床资料:患者，男，63岁，因"脊髓损伤2个月"入院。患者2018年1月13日凌晨不慎跌倒，肢体不能活动，立即予当地医院就诊。2018年1月17日行颈椎前路单间隙减压融合内固定术。2018年3月16日入我院行康复治疗，患者入院时四肢活动不利，左上肢近端有内收动作引出，右上肢近端有内收、外展动作，能屈伸肘关节，双手紧握困难，双手肿胀。双下肢无活动，时有下肢抽搐。颈部、腰部疼痛，留置导尿，大便不畅，胃纳欠佳，进食有呛咳，睡眠欠佳。拟“颈部脊髓损伤(截瘫)”收治入院。入院后右侧伸腕肌力减弱，左侧屈肘肌力减弱。双上肢近端肌力Ⅲ级，双上肢远端肌力Ⅰ级。左侧运动节段C4、右侧运动节段C5、左侧感觉节段T5、右侧感觉节段T3、左侧T5以下、右侧T3以下感觉减退。双上肢肌张力正常、Ashworth:0级。左下肢肌张力增高、Ashworth:1级。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减退。双侧膝反射、跟腱反射(+++)。位置觉减退，双侧Babinske(+)。双侧Hoffman征(-)。独坐独站不能。改良巴氏指数5分。通过康复治疗方案：气压，针灸：微针+电刺激，膀胱压力测定后进行神经肌肉电刺激训练后，2周后拔除导尿管，出院。

2 护理

2.1 心理康复护理干预：患者在面对这巨大的变化经常会产生焦虑以及悲观的心理。在入院后，医护人员尽力掌握患者的家庭以及患者的心态，并且依据患者脊髓损伤后的表现来进行心理辅导，告知家属及患者大致的治疗计划，引导家属以及患者积极配合相关的治疗以及护理工作，给患者及其家属带来康复的信心[2]。鼓励家属在心理以及生活上尽可能帮助患者恢复，因为家属的支持以及鼓励能够有效提高患者对自身恢复的信心，拥有积极乐观的心态，这影响着治疗以及康复干预的效果。通过采集患者资料，并了解患者心态，制定个性化及切实可行的方案并落实措施。

2.2 肢体康复干预：患者入院后经过日常生活能力评定，对于患者的肢体功能进行测定。制定康复计划：站立床每天2次，每次20分钟；手法推拿每天2次，每次20分钟；气压治疗每天20分钟；针灸：微针+电刺激，防止肌肉萎缩。在前期对患者的肢体要尽力恢复原来的功能，进行长时间的肌肉按摩以及促进肌肉血液循环，防止肌肉萎缩。在病情逐渐稳定之后，利用病床的特征，改变患者的体位[3]，让患者能够放松背部肌肉，并且根据病情来提供相应的被动运动，减少关节的并发症。整个恢复期就应该加强患者的瘫痪部分的活性。在患者卧床的过程中，鼓励患者经常活动还没有麻痹的肢体，那些瘫痪的肢体应该进行辅助功能锻炼，这能够减少患者关节以及肌肉的萎缩。这主要有几个位置的肌肉锻炼[4]，分别是：(1)上肢锻炼；(2)腰背肌肉的锻炼；(3)下肢锻炼；(4)身体坐起锻炼；(5)其它关节应该保持良肢位摆放，这样能够有效防止他们发生畸形挛缩。行动过程中，患者应该加强对自身的锻炼，尽力练习站立以及平稳行走的能力。患者在锻炼过程中能够有效刺激他们脑部进行血液循环，增强他们的神经兴奋，恢复自身的神经功能，之后才能够有效提高肌肉正常收缩以及截瘫肢体的功能恢复[5]。

2.3 肺部康复护理干预：由于患者长时间卧床，支气管内的分泌物引流不顺畅，粘液不能够被轻易的咳出，造成患者肺部发生感染。因此，医护人员对患者进行呼吸训练，积极鼓励患者进行深呼吸运动，帮助患者将支气管内的粘液排出。通过帮助患者翻身并且及时拍背，或者改变患者的体位，减少患者肺部分泌物的堆积。并且遵医嘱提供排痰及雾化治疗，稀释痰液，帮助患者咳出。

2.4 尿失禁的护理干预：脊髓损伤会干扰膀胱的二大主要功能：尿液的储存和排空。膀胱控制是一项复杂的活动，需要大脑皮层、脑桥和骶髓排尿中枢，以及周围神经系统的相互协调功能。在脊髓损伤中，膀胱充盈感和膀胱及括约肌功能的运动控制会受损。患者入院时带入留置尿管。定期开放尿管，一般每3-4小时开放1次，嘱病人做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部使尿液排出，保证每天摄水量在2500-3000ml，预防泌尿系统感染。在平常护理过程中，注重导尿管的护理[6]。(1)妥善固定尿管，防止尿管逆行。(2)每天保证外阴部的足够清洁，对尿道口进行消毒处理，及其更换集尿袋，在进行消毒过程中应该注意防止细菌残留，应采用无菌操作。(3)刚入院时，尿管应该保证开放的状态，防止膀胱肌肉在紧张无力的情况下进行牵拉，之后定时夹放尿管，训练患者的膀胱收缩能力。患者入院后予膀胱压力测定，诊断为痉挛性膀胱炎，制定康复训练方案。神经肌肉电刺激训练是用电流刺激盆腔脏器或者是支配它们的神经，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强控尿能力；神经和肌肉受到刺激后形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收缩能增加局部感觉输入改善血液循环。设定电刺激频率10 Hz，脉宽200μs，刺激时间5秒，治疗时间18秒，上升时间2秒波形双向。治疗中护理：(1)在非常安静、光线柔和、温度26℃左右的治疗室内， 患者坐在呈45°角的躺椅上，解松紧束的领扣、腰带，穿换拖鞋或便鞋，坐时双腿不要交叉，以免受压。(2)训练病人收缩与放松前臂肌肉，训练面部肌肉活动令病人抬额、皱眉、咬牙、张嘴，然后放松。(3)全身肌肉放松程序：根据Jacobson方法，依次为上肢、下肢、躯干(腹部、腰部、肩背部)、颈部、面部肌肉放松。 首先作收缩与放松交替的练习，最后作全身肌肉放松练习。(4)治疗前、治疗过程中与治疗结束后，填写记录单，病人自填症状变化量表，这样可作出对比，确定有无疗效。患者经过2周的训练，拔除导尿管，可自行排尿。

2.5 预防褥疮的发生护理干预:定时翻身，每2小时1次轴线翻身，减少身体扭转的幅度，医护人员动作应该轻柔，不能够蛮横粗鲁，这样会导致脊髓损伤更加严重[7]。在进行颈椎翻身的过程中，要按住患者的头部，保证牵引的力量将患者的身体呈一直线翻折。身体截瘫部分应该利用软枕来进行固定，减少骨骼突出部分的相互摩擦。保证床单足够清洁、干燥。患者进行排便之后，都应该用温水擦洗患者的臀部以及外阴。

2.6 预防便秘护理干预：截瘫患者由于自主支配排便的功能已经发生了障碍，并且长时间的卧床导致肠功能不正常，造成了肠蠕动减少。最后形成了便秘[8]。采取以下护理措施：(1)合理安排患者的饮食搭配，适当食用一些粗纤维的食物。饮食应该确定相应的时间以及食物量，少食多餐，不能够暴饮暴食。(2)训练患者进行一定时间的排便规律，每天进行定时的肛门按摩，刺激肛门括约肌来完成反射性的肠蠕动，形成更加规律化的排便习惯。(3)根据人身体构造，根据结肠的走向进行顺时针按摩，这能够有效激活肠蠕动。(4)在排便情况不够乐观时，可以根据医生的嘱托给患者使用适当的泻药。脊髓损伤的患者在不同程度上会有便秘情况，可根据他们自身来制定针对性的计划，并且辅助患者按照计划严格完成相应措施，并且引导患者及家属参与帮助患者的肠道训练活动。

3 结论：脊柱损伤后严重影响脊髓，造成损伤。主要表现为脊柱损伤平面之下感觉运动出现障碍，神经反射异常，生活不能自理。膀胱充盈感和膀胱及括约肌功能的运动控制会受损。通过对脊髓损伤进行护理干预，帮助患者进行排尿训练，顺利拔除导尿管，可自行排尿，帮助患者更快康复。