中医骨伤科学规培研究生临床科研能力培养初探——以研究生为中心的培养模式探究

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

教育部等六部门在2014年印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中明确要求：自2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生按照国家统一制定的住院医师规范化培训（以下简称规培）要求培养。2015年6月《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导方案的通知》，标志着我国中医学专业硕士研究生“5+3”培养模式的全面实施。

以“5+3”为主体的中医学人才培养体系，即5年的中医学本科教育+3年的中医学硕士学位研究生教育或3年住院医师规培。“5+3”培养体系将新招收的中医学硕士专业学位研究生按照国家统一的住院医师规培要求进行培养，做到“双轨合一”“四证合一”。这种“双轨合一”的培养模式，使中医学专业学位研究生的临床能力得到了一定的提升，但临床科研能力却成了短板。

浙江中医药大学（以下简称我校）自2015年起实施“5+3”培养体系，同时将中医学7年制本硕连读专业改为“5+3”一体化培养模式。目前，对该培养模式下中医学专业学位研究生科研能力的培养方式仍处于摸索阶段。笔者以我校附属第一医院中医骨伤科学专业学位硕士研究生为例，结合社会对医疗创新人才的要求，针对现行“5+3”一体化模式存在的问题，以骨科临床科学引文索引（science citation index，SCI）论文的撰写与发表为目的和手段，对专业学位硕士研究生临床科研能力培养进行了积极的探索和实践，现总结报道如下。

1 临床科研能力培养的重要性

临床科研能力是促进医学研究发展，提高医疗水平的重要因素。我国医疗现状的特点是患者数量巨大、病种较多，但大部分临床医生缺乏病例收集、随访等意识，极少对临床资料进行分析总结[1]。目前，大量的临床研究数据来源于国外研究，这使我国医疗工作者在国际学术界没有太多的话语权，其原因之一是我国缺乏自主、规范、创新的临床研究[2]。

医学专业学位研究生培养目标是培养具有较强的临床实践能力和一定科研能力的医学高层次人才[3]。通过“双轨合一”的临床科研训练，培养良好的科学素养，以期达到以科研带动临床、以临床促进科研的目的，最终实现临床技能和科研能力的协同高效发展。如果只注重临床，不接受系统科研培训，最终会导致研究生对科研无从下手，反过来也会阻碍临床的发展。

因此，补上研究生临床科研的短板刻不容缓，它既能促进医疗创新，为国争光，又有利于促进医院快速长远发展，更好地服务百姓，还能促进医生的自我发展。

2 规培研究生科研能力培养问题分析

2.1 重临床技能，轻科研能力 “双轨合一”培养模式下，规培的专业学位研究生3年中大部分时间都在各个临床科室轮转，而轮转科室对研究生的指导以临床技能培训为主，缺乏相关科研培训内容。以中医骨伤科研究生为例，临床轮转时往往热衷于手术操作、骨折手法复位等临床技能的提升，淡化了对科研意识的培养。其次，学校对专业学位研究生毕业论文的要求并不高，只要在二级及以上期刊上发表综述类文章即可毕业，这也导致学位办和导师对研究生科研意识培养不够重视。因而，很多中医骨伤科学专业学位研究生都存在科研意识淡化、科研能力薄弱、临床与科研发展不平衡、“重临床、轻科研”等问题。

2.2 多书本学习，少科研实践 扎实的基础知识和深厚的专业知识是开展临床科研的先决条件[4]。专业学位研究生虽已完成5年的本科理论知识学习，但其专业理论水平较低，知识面较窄，对疾病认识的广度和深度不够。其次，专业学位研究生在各个科室轮转期间，和导师的沟通与联系欠缺，这样不利于建立良好的师生关系，导致导师指导科研选题的积极性不高[5]。因此，专业学位研究生很难开展临床科研的选题，难有自己独到的见解。

2.3 缺科研方法，少研究技巧 科研方法的欠缺、医学统计基础薄弱、资料收集及文献检索能力较差、科研论文的写作技巧不足等因素，也是规培研究生临床科研开展的绊脚石。

3 规培研究生科研能力培养探索

中医院校研究生应在国际视野下进行课题研究，融汇中西才更有竞争力。近3年来，中医骨伤科专业，以骨科临床SCI论文的撰写与发表为目的与手段，采用以研究生为中心的教学模式，在培养规培研究生的临床科研能力方面作了积极探索实践。

3.1 选题策略以临床问题为导向 选好课题，科研就成功了一半。提出有价值的课题对资深临床医生也有难度，对专业学位研究生而言更是难上加难。首先，导师要在临床实践中引导研究生发现问题，即便是微不足道的，也应鼓励，慢慢培养他们的问题意识。其次要充分发挥导师的引领作用，在临床实践中发现问题时，应鼓励研究生通过查阅资料，找到合适的切入点，采用基于问题为导向的学习法（problem-based learning，PBL）[6]和基于案例的学习法（case-based learning，CBL）[7]，与研究生一对一讨论。讨论问题以研究生为中心，导师加以引导，充分调动研究生的主动性和积极性。

3.2 研究设计以文献检索为突破点 围绕问题，要求研究生通过Pubmed和Web of Science等数据库检索相关文献，文献检索及阅读时间限期1个月。首先阅读 The Journal of Bone and Joint Surgery、Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons等骨科权威杂志发表的临床疾病综述类、指南类文献，然后通过综述、指南类文献的参考文献引申扩展，使研究生掌握临床研究最前沿、最先进的观点和技术，开阔临床视野，启迪创新性思维。

3.3 论文提纲编写采用Seminar教学模式 查阅文献后，研究生的临床视野有了一定的提升与扩展，对导师提出的临床问题有了更深入的感性及理性的认识。此时，研究生就发现的问题与导师再次讨论交流，运用Seminar教学法（讨论式教学法）[8]，培养研究生探索和解决问题的能力，增加学习的主观能动性。这个过程培养了研究生建设性思维，以及自学和终生学习的能力。根据讨论的结果，在导师帮助下列出需要解决的临床问题的论文写作提纲。

3.4 临床资料收集以病例随访为途径 研究生根据论文写作提纲，进行反复细致的病例收集与研究。在病例收集过程中，研究生与患者的沟通技巧也可以得到有效的提升。通过病例收集随访，研究生也将对不同疾病的治疗情况、不同治疗方式的临床应用前景有自己的体会和较为直接的认识。例如，在进行一期融合与内固定手术治疗Lisfranc损伤中长期疗效比较的随访时，对不同时间段的功能评分进行对比，结果提示一期融合组患者的临床疗效优于内固定组。

3.5 论文撰写以研究生为主体 选题和列提纲的过程中应充分发挥导师的引领作用，论文写作时则应坚持研究生为主体，提倡“不唯师，不唯书”，对问题进行批判性的思考。研究生写作过程中如有任何问题，应及时和导师沟通讨论。与国内一般期刊的论文比较，SCI论文更加严谨，因此如何将自己的观点表达出来，并得到国际同行的认可，这需要反复琢磨、分析、综合、判断、推理，多次修改才能成文。同时，写作也是对研究生统计、制图、英语等综合能力的培养，有助于提升科学素养。这个过程不只是提高了研究生自身的知识水平、开阔了科研思维，而且还为今后从事临床科研工作打下了坚实的基础。例如，在手术治疗陈旧性跟腱断裂患者时，需要验证自体半腱肌和股薄肌（双股四束）的宽度和跟腱的宽度基本相同，研究生通过文献检索发现国内外尚无大样本测量跟腱宽度的研究，填补此项空白成为了新的研究方向。

3.6 投稿过程中积累经验 研究生在投稿过程中，能深深感受到SCI期刊编辑和外审专家严谨、细致、认真负责的态度。例如，研究生将肾性骨病伴发Pilon骨折的个案投稿至Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica杂志时，虽然稿件最终未被录用，但期刊编辑和外审专家给出了中肯的修改建议。尤其编辑的回信让人深深折服。个案原稿仅1 800个单词，编辑的回信竟有2 600个单词。不仅修改了文中所有的语法和标点符号错误，并在最后列了10篇文献供进一步阅读。编辑严谨、求实、认真负责的态度，对研究生今后科研之路将影响至深。科研之路实不易，人文修养益终身。

4 规培研究生科研能力培养成效探讨

临床科研成果最终以论文的形式体现出来，从而能够更大范围地促进医疗水平的提高[1]。笔者3年以来，践行“授之以鱼，不若授之以渔”和陶行知先生“做中学”的理念，对一系列临床问题进行了研究探索，切实提高了研究生临床科研能力。3年中，共培养专业学位研究生3名，发表SCI论文7篇。

4.1 撰写论文热情高涨 马洛斯的需求层次论认为，需求是人类内在的、天生的、下意识存在的，而且是按先后顺序发展的……如此逐级上升，成为推动继续努力的内在动力。就专业学位研究生而言，人人都有事业上“自我实现”的高层次需求。研究生非常明白，科研能力是他们的弱项，但却是今后事业取得成就的助推器。导师恰到好处的引领，克服了研究生对科研的畏惧，激发了他们向科研攀登的信心；而临床SCI论文的撰写与发表，开拓了研究生的临床科研思维，激发了他们参与科研的积极性。在这样的环境下，许多研究生在临床工作的同时，充分利用休息时间，积极参与科研、撰写论文。

4.2 科研素养快速提升 一次次研究实践，使研究生初步掌握了选题、查找文献、资料搜集、论文撰写、投稿发表等科研方法和技能；同时，坚定了科研信心，开拓了专业视野，提升了科学素养，培养了创新思维，提高了综合科研能力，这为研究生今后踏上工作岗位开展临床科研奠定了坚实的基础。从某种意义上讲，经历的过程比发表论文更有意义。成功发表SCI论文的概率可能不大，但不论成败，论文撰写投稿过程中都会有不小的收获。

4.3 科研临床协同发展 科研能够指导临床实践。研究生在搜集病例、文献检索的过程中，往往能够发现现有临床实践中的局限，从而提出建设性的意见。例如，在总结Lisfranc损伤伴多发跖骨骨折的临床疗效时，有研究生提出，目前Lisfranc损伤最常用的Myerson分型根本不涉及跖骨骨折，因此能否创建一个这类骨折的新分型用以指导临床？能否为Lisfranc损伤伴多发跖骨骨折建立一个手术操作流程以规范治疗？

临床反过来也是促进科研的推动力，临床的实际需求，常常会成为科研创新的立足点。例如，在临床上遇到了一例股骨假体周围骨折合并假体柄断裂的病例，研究生查阅文献后发现目前常用的Vancouver分型并没有涉及股骨假体柄的断裂。从临床问题出发，收集资料、撰写论文，该研究生最终在国内外首次报道了股骨假体周围骨折合并假体柄断裂的补充分型。

5 结语

为了结合社会对医疗创新人才的要求，提升中医骨伤科学规培研究生的临床科研能力，笔者及所在团队进行了研究探索。3年的实践证实，以临床SCI论文的撰写与发表为目的和手段，有效实施“以研究生为中心”的教学模式，教师作用由“传授”转向“引导”，教学模式由“重教”转向“重学”，培养过程中注重知识、能力、素质的有机融合，能够使研究生临床科研能力得到有效提升。同时，SCI论文的发表有利于提升研究生的就业竞争力，达到双赢的目的。

本研究已取得一定的成效，但仍存在一些问题：首先，对研究生导师的要求较高。导师需要丰富的临床经验、与时俱进的学术观念及敏锐的科研洞察力，否则将难以指导研究生选取有价值的临床问题，研究生的参与会大打折扣。其次，培养方式涉及的专业学位研究生数量少，时间短，成效还需进一步推广后长时间观察。第三，开展此培养模式的前提是研究生毕业能够得到保障，按目前的要求至少应已发表1篇国内二级期刊论文。培养专业学位研究生科研思维是为了提升研究生的临床科研素养，为将来走上工作岗位打下基础，并非一味倡导SCI论文。如果非SCI论文不投，导致“高不成，低不就”，甚至于影响毕业，那就成了本末倒置。