涂平生从瘀论治慢性痛风性关节炎经验

涂平生

1.广州中医药大学 广州 511400 2.广州中医药大学番禺区中医院

慢性痛风性关节炎，是指随着急性痛风性关节炎发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，逐渐演变为慢性关节炎症的疾病[1]。慢性痛风性关节炎后期不仅造成局部骨质缺损、关节畸形，还会严重影响患者的工作及日常生活，甚至致残、致死[2-3]。

涂平生教授是中华老年医学会骨质疏松委员会委员、中华医学会广东省骨质疏松委员会委员、中华医学会广州骨科学分会委员、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、广州中医药大学番禺区中医院骨四区主任。涂教授从医30余载，从事骨关节病研究20余年，擅长中西医结合治疗骨病，在治疗痛风性关节炎方面有其独特的经验。涂教授以气血辨证、经络学说为指导，认为瘀是慢性痛风性关节炎的最终病理趋势，形成了从瘀论治慢性痛风性关节炎的学术思想。笔者有幸跟从涂教授学习，获益匪浅，现将其从瘀论治慢性痛风性关节炎的经验整理如下。

1 病因病机

1.1 脾失健运，气滞血瘀 《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为“气血生化之源”，痛风患者大多嗜食膏粱厚味，久之脾失健运，水液化生障碍导致津液不足，机体失润，气血化生不足。“气为血之帅”，气不行则血不畅，气滞而致血瘀。此时患者表现为关节处刺痛拒按，痛处不移，一过性肿胀，伴或不伴皮温高，气滞重于血瘀。

1.2 痰湿阻络，血瘀化热 脾运不及，聚湿生痰，生痰凝瘀，积生之痰湿壅滞于血脉；兼因外感邪气，痰湿入络，致气血呆滞，痰湿因之留恋，瘀而化热，热则痰湿愈加粘滞，客于肌肉、筋骨之间，则患处红肿热痛。此时患者表现为肢体或关节灼热红肿，痛不可触，屈伸不利，或可见皮下痛风结节、麻木等证候。

1.3 肾虚血瘀，肉枯骨痿 《素问·痿论第四十四》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”又云：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”久病伤肾，肾阳不足，虚寒内生，失其温煦血脉，血液凝滞而成血瘀，血瘀可造成水谷精微吸收障碍，从而导致肉枯骨痿；肾阴不足，血脉涸涩，脉道失于濡养，无以载血，则血行涩滞而致血瘀；而且肾阴亏损，则水不济火，虚火煎熬，炼精灼液，亦致血液浓稠，流行迟缓而致血瘀，加重肉枯骨痿。此时患者表现为肤色黯淡，肌肉萎缩，多有皮下痛风结节，骨节肿痛，关节畸形，甚则皮肤溃破，渗溢脂膏。

研究表明，肥大细胞、单核巨噬细胞和中性粒细胞的活化是痛风产生炎症反应的基础，中性粒细胞介导的炎症级联反应是痛风性关节炎发作的核心[4]，这种变化与慢性血管性病变过程十分相似。Gancheva等[5]研究表明痛风结石与动脉硬化型血管病变的进展相关，痛风结石与血管硬度的增加有独立相关性，血管硬度增加影响了大血管壁的顺应性，因此痛风是增加心血管风险的指标。研究发现，痛风产生各种因子，可导致血管、关节病变[6]，与中医理论血瘀的病理变化一致。国医大师朱良春首次将痛风称为“浊瘀痹”，认为湿浊瘀滞内阻是痛风的主要病因，痛风发展始终离不开“瘀”[7]。

综上所述，涂教授认为血瘀是慢性痛风性关节炎的基本病因，脾肾亏虚是病机关键。瘀的形成可以是多种复合原因相互作用所致，瘀血一旦形成，停于体内而不散，不仅失去了正常的血液濡养作用，加重痛风性关节炎的发展，而且可以导致新的病变发生。

2 治则治法

《素问》有云：“……去宛陈莝……”又云：“……疏其血气，令其调达……”《素问·阴阳应象大论篇》云：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之……”故涂教授认为，治疗慢性痛风性关节炎当“流畅气血、祛邪养正”，即以活血化瘀通痹为法，并自拟化瘀通痹方，具体方药如下：桃仁 10g，田七 10g，红花 5g，赤芍 10g，枳壳 6g，木瓜12g，薏苡仁30g，甘草10g。方中桃仁、田七活血化瘀、消肿定痛、去瘀生新，有“流水不腐，户枢不蠹”之意，共为君药。红花、赤芍、枳壳，一则活血，一则行气，活血则气行，气行则血畅，共为臣药。佐以木瓜、薏苡仁，木瓜性味酸温，善除湿舒筋、活络通经，可治“腰膝关节酸重疼痛”[8]；重用薏苡仁除痹，薏苡仁为利水、渗湿、健脾、除痹、清热排脓之要药，《药性赋白话解》云：“薏苡仁理脚气而除风湿。”[9]甘草为使，调和诸药。涂教授常用桃仁-红花、薏苡仁-木瓜两组药对治疗慢性痛风性关节炎，辨证论治，方随证变。研究表明，桃仁可抗炎[10]；红花有助于保持血管通畅[11]；薏苡仁能够镇痛消炎、增强免疫力[12]；木瓜具有降低毛细血管脆性及异常通透性、消炎等功效[13]。

3 典型病案

3.1 医案一 患者李某，男性，55岁，2018年11月21日初诊。主诉：反复右踝关节红肿疼3年。每遇情感刺激或饮食不慎时即发，平素服用非布司他、秋水仙碱、碳酸氢钠等药，疼痛虽能减轻，但反复发作。近1个月来右踝关节肿痛，服药无法缓解，行走困难，患处灼热刺痛，皮色黯红，伴口苦易怒，胸胁胀痛，纳食一般，睡眠差，大便常粘滞不爽，小便短赤而黄，舌质黯红，舌边有瘀斑、瘀点，脉细涩。专科查体：右踝关节瘀肿、压痛，局部皮温高。辅助检查：红细胞沉降率52mm/h，C 反应蛋白 34.8mg·L-1，尿酸 520μmol·L-1，尿素氮、肌酐均正常，尿常规正常。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症，辨证：痰瘀互结、肝经湿热、经络不通。治法以活血化瘀、泻肝清热、通络止痛为主，方选自拟活血通痹方合龙胆泻肝汤加减。处方：桃仁 12g，田七 12g，红花 6g，赤芍 10g，枳壳 6g，木瓜9g，薏苡仁 30g，龙胆草 15g，柴胡 15g，山栀 15g，泽泻25g，甘草10g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

11月28日二诊。服药后患者右踝疼痛减轻，可正常行走，右踝关节皮温正常，皮色黯，口苦易怒及胸胁胀满明显好转，纳眠一般，二便调，舌脉同前。予自拟活血通痹方加减。处方：桃仁12g，田七10g，红花6g，赤芍 12g，枳壳 6g，木瓜 6g，薏苡仁 30g，甘草 6g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

12月5日三诊。患者可正常行走，右踝无疼痛，肤色仍稍黯，无口苦胸胁胀痛，睡眠可，二便调。效不更方，服法改为每日1次。

1个月后电话随访，患者诉服药后暂无痛风发作，患处肤色正常，复查血尿酸降至正常，后期嘱患者低嘌呤、清淡饮食，适当锻炼，保持情绪舒畅，生活起居宜规律，多饮水，避免受风寒，定期复诊。

按语：《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·营卫生会》亦云：“营气者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。”血为营，气为卫，气能生血，又能行血，故血之运行，听命于气。患者年过半百，3年前确诊为痛风性关节炎，受情志影响，气机不畅则气分受病，加之久病气虚，推动无力，瘀阻经脉，气血运行阻滞，不通则痛，故关节刺痛、口苦易怒、胸胁胀痛。该患者的病机符合涂教授所主张的慢性痛风性关节炎的病机特点。一诊时，患者右踝刺痛，皮色黯红，口苦易怒，大便粘，小便黄，故用桃仁、田七活血化瘀，红花、赤芍、枳壳行气活血、行气载血，辅以木瓜通络止痹，另加龙胆草、泽泻、柴胡等疏肝行气清热。二诊时，患者口苦、胸胁胀痛已减轻，二便正常，但患处肤色仍黯，故用自拟活血通痹汤。三诊时，症状基本好转，予守方巩固两周，随访时病症已痊愈。涂教授治疗慢性痛风性关节炎，急则治其标，缓则治其本，活血通络贯始终。

3.2 医案二 患者陈某，男，42岁，2018年12月6日初诊。主诉：左足第一跖趾关节红肿热痛1天。患者诉1年前因左足第一跖趾关节红肿热痛，外院查血尿酸538.2μmol·L-1，诊断为“痛风性关节炎”。1 天前饮啤酒后出现左足第一跖趾关节红肿热痛，疼痛难忍，刺痛拒按，自行口服秋水仙碱后未见缓解。舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症，辨证：痰湿阻络、血瘀化热，治法以清热祛湿、化瘀通络为主。处方：桃仁12g，田七12g，红花6g，赤芍10g，木瓜 9g，薏苡仁 30g，生地黄 15g，忍冬藤 10g，山慈菇12g，土茯苓20g，泽泻18g。共7剂，水煎服，日1剂。1周后复诊，已无跖趾关节红肿热痛症状。

按语：患者因饮酒后诱发痛风性关节炎急性发作，酒为湿热之品，湿热下注于关节处，瘀阻经络，经络不通，“不通则痛”，证属痰湿阻络、血瘀化热，治疗以清热祛湿、化瘀通络为主。故以桃仁、田七、红花、赤芍活血化瘀，木瓜、薏苡仁舒筋通络，辅以生地黄清热凉血，忍冬藤清热通络，山慈菇消肿散结，土茯苓除湿、通利关节，泽泻清湿热，以上述大队清湿热、通络、利关节之品达到湿热去、经脉通之效。

4 结语

涂教授认为，痛风性关节炎反复发作，最终发展趋势为血瘀。由于血瘀具有病理产物和病理因素的双重特性，其本身的形成可与气滞、痰湿、湿热、肾虚等密切相关，反之血瘀亦导致气滞、痰湿、湿热、肾虚等，故临床上从瘀论治痛风性关节炎时应注意辨证，运用活血化瘀通痹的药物时，可适当加减行气、化痰、除湿、清热、补肾等药物，具体应方随法变、药因证异，从而才能更好地减轻患者症状，改善患者的生活质量。从瘀论治慢性痛风性关节炎，目前已经取得了较好的临床疗效，今后应进一步开展实验研究，深入揭示其作用机制，为中医药治疗痛风性关节炎提供理论依据。