乌梅丸治疗心血管神经症伴顽固性失眠临证体会

1.广州中医药大学 广州 510006 2.广东省第二中医院

乌梅丸作为医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》中厥阴篇的主方，历来饱受争议。随着中医学的不断发展，历代医家从不同角度对乌梅丸进行了丰富的阐释，以期扩大其应用范围。现代临床上乌梅丸广泛应用于内、外、妇、儿各科[1]。笔者在跟师随诊时发现，心血管神经症伴顽固性失眠患者多表现为寒热错杂证，运用乌梅丸治疗心血管神经症伴顽固性失眠收效甚佳，现将应用体会分析如下，以飨读者。

1 心血管神经症的西医认识

心血管神经症（cardiovascular neurosis），又称为心脏神经官能症、神经血循环衰弱症、焦虑型神经官能症等，是普遍神经官能症的一种特殊类型，指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，常合并精神心理问题，围绝经期妇女发病率尤高，且有日趋年轻化的特点，给患者的正常生活、工作带来极大的困扰[2-3]。临床上心血管神经症患者主诉繁多，常常集中表现为心悸、胸闷、短时间心绞痛等心血管系统功能失常的症状，以及失眠、抑郁等情绪障碍。心血管神经症病因尚未明确，目前多数学者认为其发病主要与机体神经-内分泌网络失调、维生素D不足、脂代谢紊乱等因素相关[4-6]。心血管神经症本身并无心脏器质性病变，但心脏的器质性病变可能会诱发或加重心血管神经症，给本病的诊断增加难度。目前心血管神经症的临床诊断主要是一种排除性诊断，患者的临床表现具有以下特点：（1）患者症状与客观检查常常显著不符，如自觉心悸、心绞痛、胸痛等，而心电图、心脏彩超、冠脉CT等检查均无明显异常。（2）患者的胸痛部位经常不固定，可位于心前区，或后背，或左侧乳房下，或右侧胸部等，甚至呈游移性，范围较小，性质多不相同。（3）患者的主诉纷乱繁杂，可涉及多个系统，除心悸、胸闷痛等心血管系统的症状外，还常出现失眠、头晕、头痛、腹胀、便秘、腹泻、手脚麻木、尿频等症状。（4）患者症状受情绪或心理因素影响较大。Vogelzangs等[7]研究发现，不良的情绪及心理状态可通过增强血小板活性、促进炎症反应等方式加重心血管神经症的自觉症状，促进疾病的发展。（5）患者多合并心理失衡，对外界环境变化适应力较差，追溯其病史，多存在长期的情绪问题或曾有突发的心理应激。精神医学将其分为4类：不安状态、心气状态、抑郁状态及歇斯底里状态，其中以顽固性失眠、精神紧张等为主要症状的不安状态较为多见[3]。

顽固性失眠（慢性失眠）是指长期持久的难以入睡、频繁或持久的觉醒、早醒，或醒后无恢复感，持续3个月以上，且单一药物治疗效果不明显[8]。伴有顽固性失眠的心血管神经症患者一般病程较长，患者往往认为症状严重于实际病症，故临床诊治时应谨慎排除器质性心脏病以及可能造成此类症状的非循环系统疾病。心血管神经症目前临床尚无根治的药物，西医方面一般给予心理疏导，配合植物神经调节剂、镇静剂、β受体阻滞剂等对症处理[9]，治疗效果有限，且不良反应较明显，反而容易加重患者的心理负担。

2 心血管神经症的中医认识

中医学中，根据具体临床表现的不同，可将心血管神经症归为“心悸”“怔忡”“不寐”“胸痹”等范畴，因其发病与情志变化密切相关，也可归为“脏躁”“郁证”等[10-11]。其病位在心，与肝、脾相关，其中病程较久者多以肝阳虚馁、肝郁气滞为病机关键，故与厥阴肝密切相关。失眠病机总属阴阳失交，《灵枢》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”可见，阴阳之气有序顺接是保证正常睡眠的先决条件。顽固性失眠患者因久病，常常形成寒热虚实错杂之证[12]。厥阴病是伤寒六经病症最后的阶段，厥阴乃两阴之交尽，所谓两阴，即指太阴、少阴，厥阴为阴之尽，阴寒盛极，而阴尽则阳始生，故厥阴为阴尽阳生之节点。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”厥阴为阴之合，处于阴阳之气相互顺接之关键点，只有恰到好处地守好“合”，才可使阳气得养、生机蓬勃。厥阴肝既是心血管神经症“肝阳虚馁、肝郁气滞”病机的关键，又是顽固性失眠阴阳之气失交的节点，故厥阴肝是治疗心血管神经症伴顽固性失眠的关键切入点。厥阴肝由阴出阳的特殊性也进一步决定了厥阴病的病机主要为枢机不利，其特点为阴阳之气不相顺接。厥阴肝为阴寒盛极之脏，体阴而用阳，不仅储藏阴血且内寄相火，加之厥阴与生发之少阳相表里，阳虽未壮但禀少阳春生之气，故纵使厥阴阴寒至极，每蕴含阳复之机。进而厥阴时常阴中有阳，阳虚则阴盛，阳复则热盛，有寒热错杂之机。若外感陷入厥阴，或七情致春生之弱阳受创，则见肝寒，临床表现大致有三方面：肝阳虚则阳气不张，肝失疏泄调达之性，弱阳被遏，肝气郁滞，母病及子，久则影响到心功能，《明医杂著》曰：“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”[13]即肝气郁滞则易出现心悸、怔忡、不寐及精神紧张等心主血脉及藏神功能异常的表现。肝气不疏，致脾运化失司，出现纳差、腹泻、便秘等表现。肝内寄相火，肝阳虚，失其生发疏泄之性，阳气不能正常生发布散于周身，相火亦不得布散，则郁而化热，即尤在泾[14]云：“痞坚之下，必有浮阳。”肝阳虚则阴寒内盛，而表现出诸多失其温养的症状，所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”，人体之中，阳气为重中之重，阳虚则百病丛生。

3 乌梅丸病机及组方特点

乌梅丸为千古名方，历来以治疗蛔厥闻名。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中首次记载乌梅丸：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”又《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》：“蛔厥者，乌梅丸主之。”因而，历代医家多将乌梅丸作为驱虫剂使用。然自明清以来，结合厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之则利不止”，不少医家认为，厥阴病不仅仅是治疗蛔厥的专方，更是厥阴寒热错杂证的良方。《临证指南医案》中记载了清代温病大家叶天士以乌梅丸灵活加减治疗中风[15]1、虚劳[15]28、暑病[15]245、痉厥[15]398等病的医案。《吴鞠通医案》则通过医案分析，进一步整理探讨了乌梅丸方证[16]88,124,136,144。清代伤寒学家柯韵伯[17]结合临证经验提出：“乌梅丸为厥阴之主方，治厥阴肝风内动，寒热错杂之本证，非只为蛔厥之剂也。”故乌梅丸治疗范围应为厥阴寒热错杂证和蛔厥证。

乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味组成。方中乌梅乃君药，苦酒醋渍而重用，则更益其酸，味酸入肝，能益肝阴、生津液、止烦渴、敛厥阴逆乱之气，以固本元。《本草经解要》载：“乌梅味酸，能收浮热，吸气下行，所以止烦满也。心者火也，木之子，味酸气平，能平肝木，木和心自安也。”[18]附子、干姜、桂枝温经回阳；川椒、细辛通阳破阴，上五味性温，可温经通脉，以制阳虚；味辛能行能散，与乌梅之酸收相伍，由“辛”引“敛”行散至全身各处，以疏导气机。少佐味苦之黄连、黄柏，清热燥湿、酸苦涌泄、泄郁祛邪、辛开苦降、平调寒热；又可制约辛热药物以防伤阴动火。当归、人参益气养血，培脾土以制肝木。全方配伍精妙，集酸、苦、甘、辛于一方，寒温并用、补泻兼施，以转复厥阴肝逆乱之枢，正如《素问·至真要大论》所云：“厥阴之复,治以酸寒,佐以甘辛,以酸泻之,以甘缓之。”诸药合用，对于心血管神经症伴顽固性失眠寒热错杂证疗效甚佳。

4 验案举隅

宋某，女，36岁，已婚，因“心悸、失眠1年余，加重5天”于2018年3月26日初诊。患者1年前因家庭矛盾与家人争吵后出现心悸、胸闷、失眠，休息后可缓解，于外院诊断为“心脏官能症”。1年以来，眠差，平素需服用艾司唑仑助眠，喜叹息，每遇精神紧张则心悸、胸闷、呼吸不畅。曾服用谷维素、美托洛尔片及归脾丸、逍遥散等药物治疗，疗效欠佳，心脏彩超、心电图、甲状腺功能等辅助检查均无明显异常。现症见：面色晦暗，心悸、胸部憋闷感，睡眠欠佳，难以入睡，凌晨2时许易醒，醒后自觉心悸明显，难以再次入睡，时有头晕，乏力，易惊，心烦易怒，记忆力减退，畏寒肢冷，胃纳一般，大便溏，每日1～3行，小便调。舌红苔薄黄，脉弦缓。西医诊断：心血管神经症；中医诊断：心悸（寒热错杂证）。拟法：温阳益肝、养心安神。处方乌梅丸加减：乌梅15g，当归10g，川椒 10g，细辛 3g，黑顺片（先煎）10g，桂枝 10g，党参20g，干姜 10g，酸枣仁 30g，黄连 10g，白术 10g，丹参15g。水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。嘱患者服药期间注意舒畅情志，清淡饮食。

2018年4月2日二诊。服上方七剂，患者心悸、胸闷等症状稍有好转，夜眠改善，但仍易醒，乏力，舌红苔薄，脉弦缓。上方党参减量为10g，加生黄芪20g、制远志15g、茯苓12g。

2018年4月9日三诊。续服上方七剂，患者面色渐转红润，诉诸症大减，上方去茯苓。连服14剂后门诊复诊，无明显不适，嘱日常生活中注意舒缓情绪。后随访1年未复发。

按语：本病患者因情绪变化过激导致肝失疏泄，气机逆乱。六淫七情戕伐阳气，最易致肝寒气馁。肝阳虚弱不复，肝木不疏、气机郁滞则心悸、胸闷、喜叹息；相火布散受阻，郁而化热，则见心烦易怒；清阳不升则见头晕、乏力、记忆力减退；阳虚则畏寒；木不疏土、运化失司则见便溏。观其失眠，每于凌晨2时易醒，此时正当丑时，为“肝经气血旺盛之时”，乃“厥阴病欲解时”。此时阳气欲张而虚弱，阴阳之气不相接续，故易醒，且醒后心悸加重。人体与自然界休戚相关，六经病皆有“欲解时”，把握人体气血阴阳运行规律而随证遣药，事半功倍[19]。舌红苔薄黄、脉弦缓为肝寒之征象，《金匮要略》曰：“弦则为减，减则为寒。”此即为厥阴肝寒不疏、寒热错杂之证，以乌梅丸温肝寒、益肝体、泄郁火；佐以白术健脾化湿，酸枣仁养心安神，丹参养血安神兼活血，方证相合，故收良效。心血管神经症一般选用归脾汤补益心脾、逍遥散疏肝理气等较多，然临床不乏肝寒气馁、寒热错杂之证，尤见于伴顽固性失眠且病程较长者，故临证当悉心审证。

5 结语

乌梅丸出自《伤寒论》，治疗范围不仅限于蛔厥、下利，更是平调厥阴之主方，肝阳虚夹有郁火为其病机关键，著名伤寒学家刘渡舟先生[20]曾提出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”乌梅丸寒热并用，调和三焦，对于心血管神经症伴顽固性失眠寒热错杂、虚实夹杂证患者颇有效验，临床应谨守病机，随证加减，以达良效。