周亨德教授辨治溃疡性结肠炎缓解期经验

陈素珍

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310009 2.台州市第一人民医院 3.浙江中医药大学附属第一医院

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一组累及肠道的慢性非特异性炎症性疾病，主要临床表现为反复发作的腹痛、腹泻以及黏液脓血便等，其病因及发病机制尚不明确，目前认为可能与感染、免疫、遗传、环境、精神等因素有关[1]。本病具有病程较长、易反复发作等特点，被世界卫生组织列为现代难治性疾病之一，给患者带来较大痛苦以及经济、心理负担。UC治疗以诱导并维持临床缓解、防治并发症、改善患者生活质量为主要目标[2]，西医常采用5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗，但存在疗程长、容易复发、不良反应大等局限性。中医药是世界补充与替代医学的重要组成部分，在我国的医疗服务体系中占据着重要的地位[3]。研究发现，中医药可以通过调整肠道菌群、降低氧化应激、减轻免疫炎症反应、改善病变组织黏膜及血管通透性等机制发挥对UC的治疗作用[4]。

周亨德教授为浙江省名中医，从事消化内科临床工作50余载，在治疗消化系统疑难病方面具有丰富的临床经验，对UC缓解期的辨治有着独特的见解。UC缓解期最常见的症状是神疲乏力、腹痛腹泻、里急后重、便夹黏液或脓血，周教授认为这些症状非常适合中医辨证施治，从而达到改善症状、减少复发、提高患者生活质量的目的。现将周教授治疗UC缓解期的临床经验作一介绍，以飧同道。

1 对UC病名的认识

UC属于西医病名，中医古代文献中虽有许多与之相类似的描述，但仍没有与之完全对等的病名。其腹痛、腹泻、腹胀、里急后重、排便不爽、肠鸣增多、黏液脓血便等临床表现，常散见于历代医家的论述中。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”《素问·风论篇》：“久风入中，则为肠风飧泄。”宋代《太平惠民和剂局方》提到：“皆因饮食失调，动伤脾胃，水谷相拌，运化失宜，留而不利，冷热相搏，遂成痢疾。”[5]严用和[6]在《严氏济生方》中也指出：“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也……”元代朱丹溪[7]在《丹溪心法·肠风脏毒》中云：“人惟坐卧风湿，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也。”明代张介宾[8]539在《景岳全书》中指出：“所以泄泻不愈，必自太阴传于少阴，而为肠澼……”

综上所述，UC可归于中医的“飧泄”“泄泻”“肠澼”“痢疾”“滞下”“肠风”“脏毒”“濡泄”等范畴。

2 UC缓解期病因病机认识

周教授认为UC活动期以实证居多，与湿热、气滞、血壅，脂膜血络受损有关，缓解期多为虚证或虚中夹实证，虚证中尤以脾气亏虚最为常见。

2.1 脾气亏虚为发病之本 周教授认为本病缓解期病位以肝、脾、肾、大肠为主，但与脾的关系最为密切。《素问·脏气法时论》有言：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”张景岳[8]539亦有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。盖胃为水谷之海，而脾主运化，脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营血。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，则泻痢作。脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可逐可攻；脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。脾气虚弱，运化无权，可见腹泻、食欲不振、纳食不化，甚至脾虚气滞，则可见腹痛、腹胀、排便不爽。脾主四肢，主肌肉，脾气亏虚，则四肢倦怠、神疲乏力、少气懒言、形体消瘦。由此可见，脾气亏虚为本病的病理基础。

2.2 湿热瘀滞为发病之标 脾为后天之本，为土脏，喜燥恶湿，后天饮食失调，或冒雨涉水、久居湿地，均可致使脾失健运，不能为胃行其津液，津液的输布发生障碍，则水津不化，聚而成湿。湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，故湿邪为病，病程较长，病后多虚实夹杂，因此周教授认为湿邪为患是UC缠绵难愈、反复发作的一个主要原因。湿滞大肠，可见大便溏泄，正如《素问·六元正纪大论》所言“湿胜则濡泄”。

周教授遵仲景所言“四季脾旺不受邪”，认为外湿、饮食不当等外因所致的湿邪内生，均为本虚引起。脾气亏虚则湿浊内生，失治误治日久累及脾阳，脾阳虚衰，温运无力，则水湿停聚。由此可见，脾的运化失职是湿浊内生的内在基础，而湿邪为脾气亏虚或脾阳虚衰的病理产物，同时又可为瘀、热、气滞的致病因素。湿阻气滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛、排便不爽、里急后重；湿邪郁久化热，湿热内伤血络，可见便血；湿热或寒湿内阻，气机不畅，血运受阻，或因脾气亏虚，气虚无力推动血液运行，而见气虚血瘀之症；瘀滞肠腑，可见便血时作、腹部疼痛、痛有定处。故周教授认为本病多见本虚标实之证，且多因虚致实。

3 辨证论治

周教授认为UC缓解期以脾气亏虚为本，湿热瘀滞为标，正虚邪恋为UC缓解期的基本病机，由此提出治疗应重在益气健脾，根据脾气亏虚的程度，选择相应的方剂益气健脾、温运脾阳，而痰湿、郁热、气滞、血瘀互结之标，则治以燥湿、清热、理气、活血化瘀等法。

3.1 脾气亏虚型 症见腹泻便溏，时见夹有黏液或少量脓血，食少纳差，腹胀，食后尤甚，肢倦乏力，少气懒言，面色萎黄或晄白，舌质淡或舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。周教授多以益气健脾为主，常选用参苓白术散加减，主要药物有黄芪、党参、炒白术、茯苓、怀山药、砂仁（后下）、炒米仁、木香等。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、怀山药、炒米仁益气健脾止泻，砂仁、木香和胃醒脾、理气止痛。对于脾虚湿盛、舌苔腻者，可加用苍术、草果、羌活、藿香、佩兰等燥湿健脾之品。

3.2 脾阳不足型叶桂[9]《温热论》中言：“湿胜则阳微。”脾虚则湿胜，湿为阴邪，阴邪在内，机体阳气与之抗争，日久易伤脾阳。中阳不足，寒凝气滞，可见腹痛喜温喜按。日久由脾及肾，亦可伤及肾阳。《景岳全书》有言：“所以泄泻不愈，必自太阴传于少阴，而为肠澼……”[8]539《灵枢·经脉》曰：“以肾所生病为肠澼。”本型症见大便溏薄清稀，或伴有完谷不化、肠鸣增多、腹胀纳少、脐中腹痛、喜温喜按、形寒肢冷，或肢体困重，或周身浮肿、小便不利，舌淡胖，苔白润，脉沉迟无力。周教授多以温阳健脾为主，常选用理中汤加减，主要药物有干姜、党参、炒白术、茯苓、黄芪、怀山药、青皮、炒米仁、木香等。方中干姜为君药，温中祛寒，以复脾阳；党参、炒白术、茯苓、黄芪、怀山药、炒米仁益气健脾、燥湿止泻；青皮、木香行气止痛、收敛固涩。若脾病日久及肾，而见久泻不愈、腰膝酸软、形寒怕冷者，加用健脾温肾固涩之品。

4 辨治特色

4.1 健脾不忘疏肝理气 对脾虚而湿邪不明显者，可单用益气健脾法，周教授常用黄芪、党参，认为此二药乃健脾要药，湿邪不明显时必用。周教授喜用生黄芪，认为生黄芪既善补脾肺之气，又有托毒生肌之效，兼能生血、行血，可改善局部血液循环，促进溃疡愈合，常用量为15g。周教授同时指出，健脾不宜峻补，以防阻碍气机，需加用木香、砂仁之品行气健脾，使补而不滞，并宜缓补，使正气渐复，病可渐愈。若脾虚夹湿合而为患，应在健脾同时，根据季节的不同，酌情配伍芳香化湿、淡渗利湿之品，周教授喜用草果，常用量为6g。周教授认为草果味辛性热，入脾胃经，能燥湿健脾、温中和胃、善除寒湿，为化湿第一要药，尚有消食化积之功，对寒湿内聚、脾胃失和而见腹部胀满、按之不减、食欲不振、泄泻等症效果颇佳。正如《本草汇言》所云：“草果性热味辛，本是祛寒散湿、破滞消食、除瘴之药……”[10]周教授特别强调，草果温燥伤津，宜中病即止，不可过用。湿重时，加用苍术、炒白术、厚朴、茯苓、淮山药、炒米仁，夏季可去苍术，改用时令药藿香、佩兰解暑化湿。

肝之疏泄正常，则脾的运化功能健旺；若肝之疏泄失常，则肝脾不和，也可致泄泻发生[11]。《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”[8]543由此可见，胃肠运动受精神心理因素的影响很大。周教授指出，UC患者大多性格内向，平素易紧张焦虑，情绪易于波动。患病日久，脾气本虚，土虚木侮，加重脾失健运，导致大肠传导糟粕失常而发生腹泻、腹痛，甚至脓血便。现代研究也认为精神因素对UC的发病与复发有一定影响，发现精神障碍与植物神经功能失调有关，继而引起肠道运动亢进甚至痉挛、血管收缩、组织缺血、毛细血管通透性增高等病理改变，最终导致肠壁炎症及溃疡形成[12]。周教授指出，UC患者多见肝脾不调，治疗上宜以扶土抑木、疏肝健脾为常用之法，多治以黄芪、党参、白术、茯苓、山药等益气健脾之品，酌情配合炒白芍、炒当归、丹参等养血柔肝。若伴见胸胁痞闷、大便不爽者，酌情加用柴胡、佛手、郁金、枳壳、香附疏肝理气。对脾虚湿重腹胀者，周教授常用青皮、陈皮、砂仁、豆蔻、厚朴、木香、玫瑰花等行气健脾化湿，取“气化则湿亦化”之意。其中青皮能疏肝破气止痛，主治肝郁诸证，且善消积，食积气滞证常用之。周教授认为青皮、木香、玫瑰花尚有收摄止泻之效，对脾虚便溏者更为适宜。对肝脾不调而见腹痛欲便、便后痛减者，常将炒白术与炒白芍、炒防风合用，取痛泻要方之意。研究发现，痛泻要方可抑制炎症细胞浸润，减轻结肠组织损伤，起到治疗UC的作用[13]。周教授特别指出，方中的防风应以炒制为宜，因炒制后防风具有抗过敏作用。若气机不畅，而见瘀血内阻者，周教授常在行气导滞基础上，酌情选用丹参、郁金、延胡索、乳香、没药、红藤、失笑散、血余炭等活血化瘀之品。现代医学研究发现，UC患者常伴有血液高凝状态，易合并血栓形成，且随炎症活动加重而加剧[14]。周教授认为，上述行血之品，均可改善肠壁微循环，加速新陈代谢，促进溃疡的愈合。

4.2 善用消食导滞药物 周教授认为，在健脾燥湿的同时，配合使用消食导滞药则疗效更佳。现代人聚餐较多，常易多食，适量加用几味消食导滞药可事半功倍。消食导滞药中，周教授喜用鸡内金、莱菔子、六神曲。周教授指出，鸡内金以铁砂炒制为最佳，因其水溶性较差，研粉吞服疗效更佳，吞服时常用3g。《本草纲目》言莱菔子：“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛，下痢后重，发疮疹。”[15]周教授指出莱菔子具有促进肠蠕动作用，炒制后其消食下气作用最为明显。《本草正义》言神曲：“能助土健脾，消食化滞，除湿止泻。”[16]周教授常将其用于食滞脘腹胀满、食少纳呆、肠鸣腹泻者。临证时，周教授常将以上三味药物合用，以增强行气导滞之效。

4.3 养阴以防燥湿太过 湿邪为患是UC反复发作的一个重要因素，燥湿健脾法多贯穿UC缓解期的整个治疗过程，但长期大量运用燥湿药易伤及人体津液，故周教授在用药过程中对于口干、舌质偏红者，常在燥湿健脾的基础上酌情选用少量养阴清热药物，常用天花粉、玉竹、北沙参、黄精、天冬、麦冬等。天花粉味甘性寒，甘寒养阴，善清胃热而养胃阴，有生津止渴之效。《本草从新》言其：“降火润燥，滑痰解渴，生肌排脓消肿……”[17]周教授常以其与生黄芪合用治疗UC，以生肌排脓。玉竹甘而微寒，养阴生津，可增加消化能力，促进腺体分泌，养阴而无助湿之弊。对于舌苔干净、胃纳较佳的患者，酌情选用制黄精、北沙参、天冬、麦冬等。该类药物质地滋腻，易助湿碍胃，故不宜量大，对脾虚所致中寒便溏、气滞腹胀明显者不宜服用。

4.4 古为今用，洋为中用 周教授指出，UC患者除直肠与结肠出现溃疡外，常常伴有口腔、食管、胃、小肠等多处溃疡，此时常用封髓丹加减。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成，原为治疗遗精梦交之方，具固肾清心、补土伏火、引火归元之效。黄柏味苦为君，坚肾、清相火；砂仁味辛为臣，温健脾运，引五脏六腑之精归属于肾，二药辛开苦降；佐以甘草益脾气，并调黄柏、砂仁之寒温。清代医家郑钦安在《医理真传》中将此方广泛应用于内科各种疾病。周教授指出，封髓丹适用于元阳不足、阴火上扰之证，对UC的治疗可参用此法。临证时周教授鲜用甘草，认为甘草虽有类激素样作用，但长期使用易致水钠潴留，而出现浮肿。周教授治疗UC时还常配合使用清热解毒、行血消瘀之品，如青黛、升麻、知母、蒲黄等进一步提高临床疗效。青黛咸寒，具清热解毒、凉血消肿之效，常用于热毒炽盛、咽喉肿痛、口舌生疮，常与黄柏同用。现代研究表明，青黛具有类皮质激素样作用，黄柏有较强的抗病原微生物作用，能抑制溃疡形成[18]。蒲黄性味甘平，专入血分，是临床常用的止血药之一，可用于多种出血证。蒲黄与青黛相伍，清肝泻火、凉血止血；与黄柏配伍，清热止血效著，且专走下焦，善治下部出血。

研究已证实，锌离子能够提升溃疡局部组织再生的能力[19-20]。周教授总结多年临床经验发现，补锌可明显减少UC的发作，减轻发作症状，延长稳定期。饮食方面，周教授建议患者可经常食用生蚝，将其洗净去壳水煮，连汤带肉食用。

5 病案举例

患者，女性，47岁，建德新安江人，农民，2005年9月1日初诊。主诉：反复腹泻2年，加重半年。患者2年前误食馊腐后出现腹泻，当地医院给予对症治疗后好转，但上症反复发作，后发展至大便时腹痛、腹泻，并夹有黏液及少量鲜血。2004年11月当地医院肠镜提示：溃疡性结肠炎（左半结肠）。当地医院予中西医对症治疗，效果不显，近半年来因家务繁重而症状加重。刻下：更衣不实，日二三行，腹痛欲便，便后痛减，里急后重，大便带少量鲜血及黏液，消瘦乏力，月经量偏少，色淡，纳差，面色萎黄，舌质淡苔白厚腻，脉细弦。肿瘤指标正常。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：肠澼（脾气亏虚型）。方药：苍术、炒白术各10g，草果 6g，羌活、姜半夏各 9g，炒薏苡仁 15g，砂仁（后下）、蔻仁、玫瑰花各3g，黄连3g，木香、青皮各6g，焦六神曲 10g，血余炭 15g，炒白芍 15g，炒防风、藿香、佩兰各10g。共14剂，嘱饮食清淡，禁酒，避免辛辣刺激性食物，避免过度疲劳。

2005年9月22日二诊。前方14剂后，又于当地转方，服用7剂，刻下腹痛减轻，便血、黏液较前减少，更衣不实，但次数减少，一日一行，舌脉同前。上方去血余炭，加鸡内金6g，继服14剂。

2005年10月6日三诊。腹痛又有减轻，便血、黏液已少，更衣欠实，一日一行，舌质正红，苔白而腻，上方去姜半夏，加炒莱菔子10g，继服14剂。

后守前法随证加减：嗳气反酸，酌情加用旋复花、代赭石、吴茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸等和胃降逆制酸；伴见口苦，选用龙胆草、黄芩等清热泻火；兼见腰脊酸楚，选用川断、菟丝子、枸杞子、狗脊、补骨脂、怀牛膝等滋补肝肾；腹胀明显时酌情加用厚朴、枳壳、大腹皮等行气导滞；口干时选用玉竹、天花粉、北沙参、天冬、麦冬、川石斛等养阴清热生津；腹痛明显时酌情选用延胡索、失笑散、乳香、没药、赤芍等行气活血化瘀；精神紧张、情绪不佳时，加用柴胡、佛手、郁金、制香附等疏肝理气；睡眠欠佳则选用夜交藤、远志、丹参、淮小麦、酸枣仁、合欢皮、柏子仁、生牡蛎、龙齿、紫贝齿等养心镇惊安神；女子七七，信事渐乱，烘热汗出，则选用地骨皮、青蒿、知母等清退虚热；便溏明显，可酌情选用补骨脂、芡实、柯子肉、石榴皮、肉果、干姜等补肾温中固涩之品。

因住外地就诊不便，患者每隔一月至数月就诊一次。2008年3月5日，浙江省中医院肠镜报告示：肠黏膜大致正常。一直连续服药，2012年12月14日浙江省中医院肠镜报告示：结肠镜检查未见明显异常。末次于2016年11月14日就诊，自诉结肠镜报告正常后又坚持服药半年，之后渐停中药，腹痛腹泻等症状早已痊愈，停服中药已有3年，近期因睡眠不佳，前来就诊。

按：患者中年女性，以反复腹泻、腹痛、里急后重为主证，伴消瘦乏力、纳差、面色萎黄、月经量少色淡。辨证论治：饮食不节，损伤脾胃，运化失职，升降失调，清浊不分，故见泄泻；久病失治，湿浊内生，加之脾气亏虚，气不摄血，故见下利赤白；湿阻气滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛、里急后重；病情反复，精神紧张，土虚木侮，肝气横逆犯脾，气机升降失常，故可见腹痛欲便，便后痛减；脾气亏虚，故见更衣不实、饮食减少；气血生化乏源，则面色萎黄、消瘦乏力、经行量少色淡；舌质淡苔白厚腻，脉细弦，均为脾虚肝郁、兼痰湿内阻之象。治法：健脾疏肝、理气化湿。首诊方中藿香、佩兰、苍术、白术、草果、羌活、姜半夏、炒薏苡仁化湿健脾，砂仁、蔻仁、玫瑰花、木香、青皮行气化湿；黄连与木香同用，治疗泄泻腹痛、里急后重，取香连丸之意；加炒白芍、炒防风，取痛泻要方之意；加焦六神曲消食导滞；血余炭活血止血而不动血，同时有利小便之效，对大便溏薄者以利小便而实大便。诸药合用，共奏健脾疏肝、理气化湿之功。二诊时腹痛减轻，便血、粘液较前减少，大便次数减少，一日一行，但仍不成形，舌脉同前，故去血余炭，加鸡内金消食导滞。三诊时，腹痛又有减轻，便血、黏液已少，更衣欠实，一日一行，舌苔较前转薄，故去姜半夏，加用炒莱菔子，增强消食导滞之力，继续巩固治疗。患者按上述加减治疗历经8年，肠镜报告正常，UC症状完全消失，生活质量明显提高。

6 结语

UC为消化系统慢性病，周教授认为UC缓解期多为本虚证或本虚标实证，并以本虚标实证更为常见，本虚以脾气亏虚为主，湿邪、热邪、湿热、瘀血、气滞既为脾气亏虚的病理产物，又是UC缓解期的致病因素，其中湿邪为患是UC缓解期病程迁延、反复发作的一个主要原因，故健脾化湿应贯穿整个治疗过程。中医标本兼治的辨证思维，随证灵活加减的用药特点，在UC缓解期更能体现其治疗优势。