从历史角度看结直肠术前肠道准备争议

于华隆 胡金晨 姜立新

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）概念自1999年由丹麦Kehlet［1］首次提出，成为了现代外科的研究热点。ERAS最先应用于普外科，随后逐渐发展到心外科、泌尿外科、神经外科等［2］领域。ERAS带来的益处包括减少手术创伤及应激、减少术后感染并发症［3-5］、缩短住院时间［6］、节省住院费用［7-8］及再入院率［9］。近年来，ERAS在全世界范围内迅速推广，我国也于2015年成立了第一个ERAS协作组并发布“结直肠手术应用ERAS的中国专家共识（2015版）”，目前已经在外科及麻醉领域广泛应用并取得令人满意的效果，其中尤以结直肠领域最为成功，但我们在推行ERAS的过程中，遇到了来自医务人员传统理念和顾虑等诸多阻力，难免会对ERAS方案产生疑惑。本文将从历史角度并围绕术前是否需要肠道准备及肠道准备的作用进行探讨。

一、机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）占主导地位

结直肠手术肠道准备主要包括饮食准备、MBP、灌肠法、口服抗生素等。其中MBP在19世纪30年代就被用来减少肠道大便负载。而口服抗生素首次出现作为减少肠内微生物量是在19世纪40年代［10］，Nichols等［11］在1973年发表了一篇关于肠道准备的文章，口服抗生素的肠道准备减少了术后感染性并发症。在此之后口服抗生素的肠道准备才逐渐被应用。传统的理念认为MBP是必不可少的，这一方法减少了肠内粪便负荷，并通过减少吻合口的粪便冲击来防止吻合口破裂。从而认为MBP可以减少腹腔和腹部口感染的风险。并且认为口服抗生素是通过减少MBP后的腔内的细菌含量来起作用，没有机械肠道准备，口服抗生素就是无效的。

19世纪80年代后MBP受到越来越多研究结果的挑战，反对术前MBP的主流思想认为MBP会使固体粪便液化，这可能会增加术中污染物溢出的风险［12-13］。1987年Irving等［12］的研究发现在一系列选择性结直肠疾病手术和结直肠穿孔行肠切除术中，所有的术前及围术期的MBP工作都被省略了，仅仅进行一次静脉注射头孢呋辛和甲硝唑，最后发现只有8.3%的患者发现伤口感染。Mahajna等［13］的研究发现术前MBP与肠内容物溢出率有较高的相关性。虽然一些研究者认为MBP可以减少肠道内细菌负荷，但消化道大量微生物使这种情况几乎不可能发生，而且MBP在细菌移位［14-15］、电解质紊乱和患者不适方面有潜在的副作用。

二、MBP联合口服抗生素占主导地位

大多数研究认为结直肠手术术前应用MBP，并不能降低术后感染性并发症。在19世纪90年代末，MBP联合口服抗生素已经成为结直肠手术术前护理的标准［16］。MBP联合应用口服抗生素可以降低结直肠手术术后感染的发病率［5，16-19］。2015 年 Scarborough 等［20］采用 2012 年纳入美国外科医学会国家外科质量改进计划（ACSNSQIP）数据库的患者进行研究，将接受了结直肠切除术的4 999名患者纳入研究中，根据术前肠道准备类型分为4组，机械肠道准备+口服抗生素制剂（OAP）、仅机械制剂、仅口服抗生素制剂（OAP），或术前无肠道准备。最后得出：与无术前肠道准备相比，联合应用MBP和口服抗生素的肠道准备可显著降低手术部位感染、吻合口漏和再入院率。ERAS理念认为术前MBP与术后感染性并发症无差异［18，21-23］。但Collin等［24］通过对结肠癌术后患者队列随访10年，1 343名患者中有839名患者另在分析中（448名患者接受MBP，391名患者无MBP）。其中MBP组448名患者中有80名（17.9%）和无MBP组中391名患者中有88名（22.5%）发生了癌症复发；MBP组10年癌症特异性生存率为84.1%，无MBP组为78.1%（P=0.019）；总生存率分别为55.8%和56.0%。最终结果显示MBP组患者10年后具有更好地癌症特异性存活。Kodeda等［25］的研究和Meta分析同样支持Collin的研究结果［26］。并且美国结直肠手术指南中仍推荐结肠手术前行MBP［9，27］。有研究认为，与单独使用口服抗生素肠道准备（OAP）相比，结肠术前使用MBP加OAP可降低表浅部位的手术感染（SSI），但术前是否需要肠道准备仍存在争议［5］。因此，在美国，MBP加OAP组合被视为预防结直肠手术术后感染的金标准［28-29］。

三、ERAS出现后，取消MBP呼声越来越高

1999年ERAS理念提出后取消MBP的呼声越来越高。首先 Fa-si-oen等［30］与 Miettinen等［31］的研究将开腹结直肠手术的成年患者随机分配到口服聚乙二醇组和无肠道准备组，研究发现两者在术后并发症、吻合口漏等方面没有差异，最终得出术前肠道准备似乎在选择性开腹结直肠手术中没有任何益处［31］。Jung等［32］的研究结果也得出相同的结论。一些随机试验和非随机试验显示了在适当的抗生素预防下，应用MBP在结直肠手术中并不能减少术后感染性并发症［33］，Cannon等［16］回顾性研究了2005至2009年接受结直肠切除术的9 940名患者，发现接受单纯接受口服抗生素的患者手术部位感染率显著降低［34-35］，而那些不接受肠道准备的患者手术部位感染率与只进行MBP的患者相似。而Bellows等［17］通则进一步通过Meta分析显示，虽然术前口服抗生素可以使患者减少手术部位感染，但口服抗生素与静脉注射抗生素的组合显著降低了手术部位感染。鼓励结直肠手术前使用口服抗生素最近的随机实验和Meta分析表明，单用MBP并不能降低术后感染并发症［18］。Slim等［21］的Meta分析结果显示MBP对结直肠手术患者无益处，否定了传统理念认为的MBP可以降低吻合口漏。并且MBP与手术部位感染及非感染性并发症发生率无关［36］。基于上述研究结果，MBP在欧洲ERAS指南中被舍弃［21,37］。我国也制定了《结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识2015版》，其中MBP也被舍弃。

当今ERAS理念的驱动下，许多人甚至建议完全抛弃MBP。术前不用MBP的理由包括：①MBP会损害肠黏膜屏障并破坏内源性的微生物屏障，造成结肠黏膜上大量短链脂肪酸的丢失，从而直接或间接加重肠道黏膜的损伤；②研究发现，MBP并没有改变肠道内菌群的浓度，只是轻微改变了粪便表面菌群的相对构成比例；③MBP更易形成液状粪便致术中粪水溢出；④MBP易引起患者不适，会给患者带来恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、肛门刺激感、头晕及失眠等不适反应。我国何干等［38］通过Meta分析，纳入15个随机对照试验，共5 218例患者，其中MBP组2 684例，无肠道准备组（non-MBP）2 534例。两组吻合口漏发生率［OR=1.05，95%CI（0.79，1.39）；P=0.73］、切口感染率［OR=0.90，95%CI（0.74，1.09）；P=0.27］、腹腔脓肿发生率［OR=0.88，95%CI（0.56，1.37）；P=0.57］、脓毒血症发生率［OR=1.01，95%CI（0.55，1.86），P=0.97］、术后肠梗阻发生率［OR=0.71，95%CI（0.42，1.12）；P=0.21］、死亡率［OR=1.12，95%CI（0.72，1.73）；P=0.62］等差异无统计学意义。最终证明结直肠术前不行MBP是安全可靠的。而中山大学附属医院王磊等［39］列举国际上关于肠道准备的高质量研究证据，认为结直肠手术应当行常规性肠道准备，无论开腹或腹腔镜。准备方法应为 MBP＋ ABP（antibiotic bowel preparation，ABP），MBP＋OAP可显著降低结直肠手术后手术部位感染和吻合口漏及肠梗阻的发生。

四、展望

多项研究结果的不一致，导致国内医师无所适从。国内肠道准备指南多以国外指南为蓝本所指定，而忽略我国医疗体系、文化背景、患者人群的体型、手术等特征与国外的差异。ERAS在我国发展如此之快，已经过大量的研究证实，该方案切实可行，加上微创技术的发展，越来越多的国内医师开始抛弃传统的肠道准备方案。ERAS以患者为中心，最终促进患者又好又快的从疾病中恢复；肠道准备是为了减少肠腔内细菌，减少术后并发症，促进患者恢复。两者目的一致，核心都是以患者为中心。

近年来肠道准备的研究上取得了一定的进展。在目前的最新版ERAS指南［40］中认为，MBP对于老年患者，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术患者常规进行MBP，以减少患者液体及电解质的丢失，并不增加吻合口漏及感染的发生率。术前MBP仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。但是肠道准备的具体方案还需根据手术及患者的具体情况而定，做到个体化方案，以促进患者康复［41］。