清热利湿活血通脉法治疗急黄1例

张 纯 指导老师： 李秀惠 姜良铎

首都医科大学附属北京佑安医院 (北京， 100069)

1 病史资料

患者 ，男，29岁，入院日期:2018年10月12日。因“酒精性肝病史5月，尿黄、皮肤黄染1.5月”住院。现病史:5月前大量饮酒后出现巩膜中度黄染，双下肢中度水肿。无发热、恶心、呕吐，肝区不适、肝区疼痛、神志改变。2018年5月23日检测提示ALT 66u/l、AST 134u/l、GGT 1999u/L、TBil 75umol/l，当地医院诊断为酒精性肝病，口服甘草酸二胺胶囊、消炎利胆片2个月，并戒酒2个月后症状基本缓解，2018年7月7日复查ALT 25u/l,AST 133u/l,GGT 676u/L，TBil 43.4umol/l。至2018年7月末再次每日持续饮酒，2018年8月末患者出现尿色进行性加深，如浓茶色，全身黄染，症状进行性加重，患者仍在饮酒，逐渐出现重度乏力、恶心、干呕、腹胀、双下肢浮肿，大便间断变黑。2018年9月26日在当地医院输液治疗5天，但症状进行性加重，出现手抖、幻觉、干呕等症状，转入邯郸市传染病医院就诊。经对症治疗后患者幻觉症状逐渐消失，手抖减轻，诊断考虑肝衰竭。为求进一步诊治就诊于北京佑安医院，急诊以慢加亚急性肝衰竭收入院。患者刻下症见身目俱黄，黄色鲜明，乏力明显、食少、纳呆、口干口苦、无恶心、呕吐，口渴欲饮，大便2～3次/d，不成型软便，色黄，小便浓茶样改变，量少，腹胀明显，自觉发热，体温正常，夜寐差。既往史: 胰腺炎病史3年，近3年发急性胰腺炎7次。胆囊炎病史3年，无明显症状。否认传染性疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤史、手术史。个人史:原籍出生，否认长期放射线或毒物接触史，有吸烟史(13)，30支/d，饮酒7年，主要饮白酒(≥42度)，平均10两/次，7次/周，戒酒2周。家族史:父亲已故，曾患有慢性乙型肝炎，经常大量饮酒，死于心肌梗死。母亲体健，育1子患者。入院前1周有输注4次血浆，入院查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤重度黄染，肝掌阳性，毛细血管扩张征阳性，巩膜重度黄染，呼吸音正常，腹部平软，无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy’s 征阴性，肝脏肋下15cm，剑突下10cm，触及质韧，有压痛，表面光滑，边缘圆钝，移动性浊音可疑，少量腹水，有肝区叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，双下肢水肿，踝阵挛、扑翼样震颤阴性。舌红苔黄腻、舌下络脉延长1/2,脉弦。辅助检查：2018年10月11日我院急诊查：WBC:18.7×109/L， HB:71g/L，PLT:282×109/L，N:16.01×109/L，中性粒细胞百分率:85.6%。PTA:27%。ALT:33.3U/L，AST:93.6U/L，TBil:620.9μmol/L，DBil:539.1μmol/L，Alb:19g/L，Bun:3.71mmol/L，Cr:51.2μmol/L，K:2.24mmol/L，NA:130.7mmol/L。血氨:11μg/dl。中医诊断急黄病，属阳黄，热重于湿，湿热郁阻中焦证。西医诊断：①慢加亚急性肝衰竭②酒精性肝硬化，失代偿期(伴腹水、腹腔感染)③脂肪肝④胆囊炎⑤重度营养不良性贫血。

2 治疗经过

患者入院后予中西医结合治疗，急则治其标，前阶段予西医保肝、抗感染、利尿、纠正低蛋白血症等对症治疗；分别于2018.10.30、2018.11.1行人工肝治疗； 中医治疗采用清热利湿法，予茵陈蒿汤加减方(茵陈18g，栀子12g，大黄6g，茯苓15g，山药20g，党参30g)，150ml/次，2次/d；清肠利肝协定方灌肠，150ml/次,1次/d。治疗2周后，PTA 上升到34%，TBil下降到230μmol/L，其他各项指标均有改善。患者乏力、食少、纳呆、口干口苦、口渴欲饮等症状也有改善。

2018.11.15姜良铎教授会诊患者。症见皮肤、巩膜重度黄染，面色晦暗，乏力，诉腹胀、咽干、纳可、夜寐安、小便量少，小便泡沫，大便3～5次/d，溏软黄便。舌红绛、苔黄厚腻，舌下络脉延长1/2 ，脉弦滑数。中医辨证为湿热血瘀、经络阻滞，治则利湿清热、活血通络，处方：虎杖、绵茵陈、北沙参、黄芩、连翘、北柴胡各15g，赤小豆、白茅根、葛根、猪苓、芦根各30g，赤芍、白芍、石斛各20g，炒栀子、黄柏、大黄各10g，龙葵9g，炙麻黄6g。14剂，煎服，150ml/次,2次/d，早晚各一次，用药2周后复诊。2018年11月29日 二诊， 患者首诊症状改善(腹胀、咽干、小便量少等症)， 舌红绛、苔薄白，舌下络脉延长1/2，脉弦滑。守原方继续服用2周 。2018年12月13日三诊， 症见面色晦暗，咽喉望诊，上颚发黄，口不苦，大便成形2～3d，小便泡沫少，阴部潮湿，腹胀缓解，黄疸消退，舌暗红、苔薄白、脉细弦。 此时，姜老认为已经出现气滞血瘀，脾肾两虚之候，中医治法予疏肝活血、补益脾肾为主。方药予赤芍、白茅根、赤小豆、芦根、葛根、土茯苓、猪苓各30g，北柴胡、炒枳实、虎杖、绵茵陈、阿胶珠、生杜仲、枸杞子、炒枳壳、北沙参、黄芩、连翘各15g，石斛、白芍、光山药各20g，炒栀子、巴戟天、黄柏各10g，龙葵9g，炙麻黄6g。14剂，煎服，150ml/次,2次/d，早晚各一次。12月24日患者好转出院。患者中西医结合治疗近2月，腹水消退，食欲、乏力等症状基本消失，出院时PTA 44%，TBil 98.2 umol/L，可正常生活，电话随访黄疸降至65mmol/L，PTA65%，ABLT、AST基本正常，患者已绝对戒酒。

3 中医辨证思维

长期大量饮酒是形成酒精性肝病的直接原因，末期久病及肾、久病入络、气滞血瘀、水停发为“酒臌”，酒毒湿热之邪熏蒸肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤目窍发为“酒疸”。病位在肝脾肾，并且在此期，可变生他证。“酒疸”、“酒臌”属黄疸范畴，仲景论述邪实致病，其病邪主要有：湿邪、热邪、瘀血、气滞。

慢加急性肝衰竭中医称急黄，其病势暴急凶险，面目、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谵语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细数。常常在“酒疸”、“酒臌”的基础上加重或进一步变生他证而发。病机上也多属于“正虚邪实”，临床常见证型有毒热瘀结证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证、脾肾阴虚证。

4 体会

本例患者，姜老治疗思路来源于仲景的以通利为大法治疗黄疸的思想， 归纳具体法则有：①通表除黄法，方如麻黄连翘赤小豆汤；②通尿利湿法，方如茵陈蒿汤和茵陈五芩散；③泻下通腑法，方如栀子大黄汤；④化瘀通脉法，方如大黄硝石汤；⑤滋润通结法，方如猪膏发煎；⑥疏通气机法，方如大柴胡汤；⑦祛痰通络法，方如硝石矾石散。

患者早期治疗思路应用张仲景黄疸正治之法——通尿利湿法，遵循仲景“诸病黄家，但利其小便”的思想予以退黄治疗，未见明显效果。1月后，患者证型演变，表现为身目黄染，小便黄赤，面色晦暗，舌苔黄，舌质红，舌下络脉延长，脉弦等系列症状，姜老认为肝为藏血之脏，血脉丰富，其病最易血脉瘀阻，考虑为湿热瘀血阻滞经络，辨证为瘀热阻络型黄疸。结合仲景治疗黄疸思想中的“通表除黄法、化瘀通脉法”等治疗法则，制定利湿通脉兼以清热解毒为主的治疗方法，早期予利湿通经络、兼以清热，达到疏通经络以退黄的目的，方中用赤芍、白芍配大黄化瘀通脉；黄柏、龙葵清解郁热；后期因通利方法治疗日久，出现虚证的表现，故加以扶正，给予加强补肾治疗，用到了枸杞、山药、阿胶等药。

刘燕玲教授点评本病例是在中医参与下治疗慢加亚急性肝衰竭、酒精性肝硬化失代偿、中医诊断为急黄病、阳黄证的重症病例。此案以张仲景的通利理论为大法治疗黄疸，巧用经方，辨证论治。一诊、二诊中麻黄连翘赤小豆汤和茵陈蒿汤加味，虽未用重剂，但直击重点，以四两拨千斤之力遏制病情发展；随着治疗日久出现虚证的表现，三诊又加用补益扶正之品，循序渐进，完美收官。月余，患者转危为安。此案是中医参与重症肝病的典范。本病例诊治经过叙述完整，中医思路清晰明了，体会深刻抓住重点，可供临床参考学习。