肺性脑病所致精神障碍一例报道

黄程 胡恒章

肺性脑病主要是肺功能损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，酸碱平衡失调，水电解质代谢紊乱等因素引起脑组织机能性或病理性改变的结果，然其发生机制尚不十分清楚[1-2]。临床表现早期可表现为头痛、头昏、记忆力下降、精神萎靡、工作效率低下等症状，甚至可出现不同程度的意识障碍，从嗜睡、昏睡到昏迷等，精神症状可表现为躁动、话多、视听幻觉、被害妄想等，此外还可有颅内压增高，全身痉挛性引起的运动障碍，而且诊断需排除其他原因引起的神经、精神障碍[3]。

病例资料男性，73 岁，因“肺性脑病伴发睡眠障碍1 个月余，加重1 周”于2019 年3 月收治于杭州天瑞医院神经科。患者7 年前无明显诱因开始夜间难以入眠，曾在杭州市第一人民医院就诊，诊断不详，自诉服用奥氮平片5 mg/晚，夜间睡眠平稳后出院。其后在市老年病院等多家医院长期住院，病情反复发作。1 个月前受凉后咳嗽、咳痰加重在树兰医院住院治疗，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、呼吸衰竭（Ⅰ型）。给予抗感染、化痰、平喘、雾化、无创呼吸机辅助治疗，躯体症状改善[4]；精神症状给予奥氮平10 mg/晚，曲唑酮25 mg/晚，口服对症治疗，效果欠佳，不配合治疗和使用呼吸机，1 周前患者间断出现神志模糊、阵阵谵语、不认识人，症状以夜间尤甚。反复行为紊乱，到处走动，夜眠差。患者家属因其夜间随意走动，不利于监管，送至杭州天瑞医院精神科，门诊以“躯体疾病伴发精神障碍”收治入院。近几日精神较差，食纳尚可，夜眠差，大小便如常，无明显咯血。体检：体温36.5℃，心跳106 次/min，呼吸18 次/min，血压119/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；端坐位，慢性重病容，有时呼吸急促，口唇发绀，颈软，颈静脉稍充盈，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊呈过度清音，双肺可闻散在干湿啰音；心界略向左下方扩大，心尖区未触及震颤，律齐，心音钝，三尖瓣区心音较二尖瓣区增强[5]。双踝以下呈凹陷性水肿，神经系统检查无异常发现。精神检查：神志模糊，有时低声自语几句，听不清内容，呼之可应，夜间有时分不清时间、地点和人物，不能进一步交谈，反复行为紊乱，到处走动，手随意挥动。实验室检查：动脉血气分析：-HCO229.8 mmol/L，PO248 mmHg，PaCO295.5，pH 7.46。心电图示：窦性心动过速，肺型P 波，显著顺时针转位，房性早搏，T 波普遍低平，QRS 波降低。肺部HR 平扫示：慢性气管炎，肺气肿，多发肺大泡；头颅CT 平扫示：老年脑改变，伴两侧脑室旁脱髓鞘改变。诊断：肺性脑病所致精神障碍。入院后给予胞二磷胆碱钠促进脑代谢，苯磺酸左旋氨氯地平片降压，服用单硝酸异山梨酯片、盐酸曲美他嗪改善心功能，继续使用呼吸机改善夜间肺通气及其他对症支持治疗。予以奥氮平5 mg/晚，控制精神症状，酒石酸唑吡坦片10 mg 改善睡眠，效果欠佳，睡熟后出现无故起床，定向力差，到处走动，需要约束带保护，并立即肌肉注射氟哌啶醇针5 mg，效果尚可，但白天嗜睡。换用富马酸喹硫平（思瑞康）临床工作上调整到0.2 g，2 次/d，控制精神症状，患者精神症状出现减少，治疗效果好，白天能配合治疗，夜间精神症状控制。住院第4 天，因出现感染症状，高热不退，转上级医院继续治疗。

讨论肺性脑病所致精神障碍归属于躯体疾病所致精神障碍疾病体系。躯体疾病所致精神障碍是躯体的各内脏器官、各系统疾病及躯体感染，但不包括脑部直接的疾病、损伤、感染时出现的精神障碍。本例患者属于呼吸系统损害，间接导致脑组织及脑循环损害。国际疾病分类（ICD-10）认为其临床特点分为认知或感觉中枢障碍和认知或感觉异常不明显，主要表现在知觉、思维内容、情绪、人格和行为总体形式方面的紊乱。躯体疾病所致精神障碍患者的精神症状多随躯体疾病的减轻而好转，加重而严重，康复而消失，呈现近似“平行”关系，但这关系不能片面理解，需要根据患者的临床表现、年龄等情况全面分析。对于实验室检查，有时检查值异常，导致精神症状加重，但精神症状加重并不意味的实验指标严重。因此，对于实验室指标应该重视，但不能作为精神障碍根本诊治依据，需要结合患者实际情况，综合分析[6]。

对于躯体疾病间接损害脑功能，通过对精神症状的分析，其特点为：同时出现意识、注意损害，出现认知功能异常、精神运动行为、睡眠-觉醒周期紊乱，往往起病快、变化快，夜间病情加重，倾向于谵妄综合征[7]。治疗上，首先要对各种慢性呼吸道疾病进行治疗，控制呼吸道感染，合理使用抗生素，改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况，纠正水、电解质[8]。对于神经、精神障碍，主要是处理和控制谵妄：首先防止可能诱发精神障碍的躯体疾病，如感染、发热、外伤、拔牙、出血、催眠药、酚噻嗪类等应用[9]；然后再控制精神症状，若无明显的意识障碍的患者可选用氟哌啶醇针剂等[10]。慎用苯二氮卓、氯丙嗪、奋乃静等。不可大剂量使用苯二氮卓，可能会加重意识障碍，抑制呼吸功能[11]。精神症状稳定后常规使用脑代谢激活剂及改善脑部循环的药物，如胞二磷胆碱、脑复新等。

综上所述，诊治肺性脑病所致精神障碍患者时，应积极地治疗其原发疾病，包括控制感染、改善心肺功能、纠正酸中毒、减轻或者消除脑水肿等，并戒除吸烟的陋习[12]。若患者精神症状较严重，夜间躁动不安，肌肉注射氟哌啶醇后效果好，换用富马酸喹硫平（思瑞康）后逐渐增量以不产生严重的嗜睡为标准，患者精神症状出现减少，没有发现呼吸抑制不良反应，说明治疗效果好，可以进一步进行临床研究。