鞍结节脑膜瘤的研究进展

陈立华 孙恺 张洪钿 陈文锦 徐如祥

鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningioma，TSM）通常是指起源于鞍结节、蝶骨缘和视交叉沟处蛛网膜颗粒的脑膜瘤，主要累及视交叉和视神经，导致早期出现缓慢进行性视力和视野障碍[1]。Jallo 和Benjamin[2]认为起源于鞍结节和鞍膈的脑膜瘤不能从解剖学上鉴别，可统称为TSM。当前TSM 的定义比较模糊，临床上认为起源于鞍结节、鞍隔、视交叉沟，在视交叉下部生长的脑膜瘤统称TSM[3]。本研究回顾性总结TSM 的流行病学特点、病理解剖特征、肿瘤的分型以及可能出现的并发症，以期对制定最佳的手术策略提供帮助，现综述如下。

一、流行病学特点

1899 年Steward 在尸检中偶然发现TSM。1916 年，Cushing 首次成功手术全切TSM，但直到1929 年才由Cushing和Eisenhardt 报告。关于TSM 的定义一直以来比较模糊，1930 年Cushing 阐述TSM 起源于鞍结节和视交叉切迹。

1.发生率：TSM 约占颅内脑膜瘤的4%～10%，Nakamura等[3]报道TSM 占所有颅内脑膜瘤的4%。经笔者治疗的一组病例占同期颅内脑膜瘤的7.8%。

2.性别：TSM 的女性患者明显多于男性，女性发病率约为男性的2 倍。Turel 等[4]回顾性总结文献报道的983 例TSM 患者，其中女性占75%。Lee 等[5]报道100 例TSM 患者，女性占86%。Nakamura 等[3]报道72 例TSM 患者，女性55 例，男性17例。Bassiouni 等[1]报道62 例TSM 患者，女性46 例，男性16 例。

3.年龄：TSM 多发生于成年人，发病高峰年龄范围45～55 岁。Turel 等[4]总结文献报道的983 例TSM 患者，平均年龄（54.1±4.6）岁。Karsy 等[6]报道49 例TSM 患者，平均年龄（53.2±14.0）岁。Lee 等[5]报道100 例TSM 患者，平均年龄52.6 岁。Nakamura等[3]报道72 例TSM患者，平均年龄54.3 岁（30～86 岁）。Nozaki 等[7]报道的20 例TSM 患者和2 例蝶骨平台脑膜瘤患者平均年龄（52.9±13.7）岁（27～73 岁），其中女性18 例，男性4例。Bassiouni 等[1]报道62例TSM患者，平均年龄为53 岁（29～81 岁）。

4.症状持续时间：症状持续时间因主要症状而异，首发症状出现到住院时间一般为11～39 个月。Nozaki 等[7]报道的20例TSM 患者和2 例蝶骨平台脑膜瘤患者，视觉症状的平均持续时间为（12.0±16.4）个月（0～72 个月）。笔者诊治的1 组TSM 病例的病程为2 周～7.8 年，在最初出现视觉障碍的病例中，症状持续时间平均为（18.6±10.3）个月，但头痛出现的时间相对较短（5.4 个月），其中24 例患者症状持续时间＜6 个月，病程＜12 个月占64.1%。de Divitiis 等[8]报道51 例TSM 患者中有48 例（94%）表现为视力障碍，正确诊断的平均延迟时间为11 个月。

5.肿瘤大小：文献报道多数患者肿瘤＜4 cm[2]。Wang 等[9]报道45 例TSM 患者，平均年龄48.3 岁，中位肿瘤大小为3.7 cm。Margalit 等[10]报道51 例TSM 患者，平均肿瘤大小为（29.4±10.7）mm。Nozaki 等[7]回顾性分析20 例TSM 患者和2 例蝶骨平台脑膜瘤患者，肿瘤平均最大直径为（2.3±0.7）cm（范围1.5～3.5 cm）。Schick 和Hassler[11]报道53 例TSM 患者，肿瘤平均大小为2.6 cm。Turel 等[4]总结文献报道的983 例TSM 患者，肿瘤平均直径（27.8±4.9）mm。

6.视力障碍发生率：Chokyu 等[12]报道34 例TSM 患者，术前32 例出现视力障碍，发生率为94.1%。Ruggeri 等[13]荟萃分析经颅入路1656 例嗅沟脑膜瘤和TSM 患者，88.8%的患者住院时出现视觉损害。

7.视神经管受累的发生率：TSM 多数是单侧累及视神经管，少数同时双侧累及伸入视神经管，文献报道TSM 延伸至视神经管的发生率为20%～100%[1,2,11,14-16]。Karsy 等[6]报道49 例TSM 患者中46.9%视神经管受累。Nozaki 等[7]回顾性分析20例TSM 患者和2 例蝶骨平台脑膜瘤患者，有15 例术前放射学检查和（或）术中检查中发现肿瘤进入视神经管。Schick 和Hassler[11]报道53 例TSM 患者中37 例肿瘤累及视神经管（69.8%），其中3 例为双侧。Lee 等[5]报道100 例TSM 患者，73例（73%）视神经管受累。Sade 和Lee[15]回顾性分析31 例TSM患者的临床资料，术前肿瘤累及视神经管高达77.4%，并且与术前的视觉状态有很好的相关性，术前有视力损害的患者，视神经管累及率高达84.6%，术前无视力损害者，仍有40%累及视神经管。Liu 等[16]报道21 例TSM 患者均出现视力缺损和视神经管受累，其中14 例视神经管内有骨增生。术前有视力障碍的患者中，视神经管受累的机率就更高，可达84.6%～100%[15-16]。

8.术后视力改善率：术后视功能恢复是评价TSM 手术成功与否的重要标准。经颅切除TSM 后的视觉改善率差异很大，文献报道术后视力改善率为42.4%～91.7%[2,17-18]。多数文献报道术后视力改善率为50%～90%。Ruggeri 等[13]荟萃分析1004 例接受经颅入路的TSM 患者，其中892 例患者术前存在视力障碍，术后552 例视力好转，99 例后视力损害明显恶化。Turel 等[4]回顾性分析文献报道的983 例TSM 患者，视力改善65.5%±19.1%，视力保持不变24.7%±15.7%，视力下降10.4%±9.7%。Chokyu 等[12]报道34 例TSM 患者，术前32 例有视力障碍，术后视力无恶化，其中90.6%（29/32）较术前明显改善。Lee 等[5]报道100 例TSM 患者，其中70 例原有视野缺损改善，25 例患者静止，5 例患者加重。Bassiouni 等[1]报道62例TSM 患者，术后视力改善53.2%，无变化29.8%，恶化17.0%。Margalit 等[10]报道51 例TSM 患者，最常见的症状是视力损害，术后视力和视野的改善和（或）保持率分别为95.9%和85.3%。Sade 和Lee[15]回顾性分析31 例TSM 患者，手术侧视力改善78.3%，稳定性21.7%。Mortazavi 等[19]报道25 例TSM 患者，21 例有术前视力障碍，19 例（90%）有不同程度的改善，2 例（10%）无变化，术后无视力恶化或术后出现新的永久性视力缺损。这2 篇报道的视觉改善率较高，然而，由于这些研究包括了来源不均的肿瘤，手术的经验和方法不完全相同，并且使用了不同的时间点和方法来评估视觉功能，尤其是对于这些肿瘤术前视觉功能低下的可逆性并没有达成共识，因此比较分析受到了限制。尽管如此，术后的视觉功能改善或恢复的机率很高，只有不到10%的患者视力会因手术而加重。

9.肿瘤切除率：在不增加致残率的前提下，应努力尝试全切除肿瘤[2]。TSM 有很高的全切除率和良好的预后，肿瘤全切除后复发率很低，根治性切除肿瘤可以降低复发率，而不会增加手术并发症。Turel 等[4]回顾性总结文献报道的983 例TSM 患者，肿瘤全切除率为84%，次全切除或近全切除率为14%，复发率为3.8%，病死率为1.1%。Nakamura 等[3]报道72例TSM 患者，均采用经颅入路，Simpson 1+2 全切除率达到91.7%。Ohta 等[17]报道33 例TSM 患者，平均随访10.7 年，Ⅰ级切除后复发率为0%，Ⅳ级复发率为58.3%。Kong 等[20]回顾性分析178 例TSM 患者，84 例接受经鼻蝶入路，94 例接受经颅入路，全切除145 例（81.5%），2 组全切除率差异无统计学意义。Mortazavi 等[19]报道25 例TSM 患者92%实现肿瘤全切除，但没有发现肿瘤切除程度与并发症的发生率和死亡率相关，且与肿瘤的大小或入路不相关。目前，85%～95%的TSM患者可获得肿瘤全切除，而随访复发率为1%～10%[1]。

二、病理解剖特点

（一）鞍结节的解剖

鞍结节是位于前颅底与鞍区移行区域的骨性结构，是分界垂体窝前上壁和视交叉前沟之间的骨性突起。鞍结节平均长度为8 mm（5～13 mm），宽度为11 mm（6～15 mm），这可能是＜15 mm 的肿瘤不引起临床症状的原因，但肿瘤起源于视神经管附近时，即使体积小也常压迫视神经而引起严重视觉障碍。TSM 毗邻视神经、颈内动脉、大脑前动脉、下丘脑、漏斗和脑下垂体，周围具有限制其生长的天然屏障，其外侧有床突、视神经、颈内动脉，以及颈动脉池的蛛网膜鞘，后下方有垂体柄、Liliequist 膜和漏斗，后上方有视交叉及其蛛网膜、终板和大脑前动脉A1 段、前交通动脉，因而出现症状时的肿瘤体积往往较其他部位脑膜瘤小。

（二）TSM 病理解剖特点

TSM 基底可能涉及蝶骨平台、视交叉前沟、鞍结节、鞍隔，侧方可至前床突甚至蝶骨小翼。随着肿瘤的生长，可向两侧及前后膨胀或侵蚀性生长，压迫、推移或包绕邻近神经血管，逐渐将视神经和视交叉向后、外、上方推移,将颈内动脉向外侧推移。将垂体柄向后方推移，将下丘脑向上方推移。了解鞍结节的显微解剖和TSM 的病理解剖，有助于在保留视神经功能的前提下，更好地切除TSM。

1.TSM 偏侧生长：TSM 往往起源于鞍结节、视交叉前沟的一侧，肿瘤往往呈偏侧生长，可向蝶骨平台和一侧或对侧视神经上扩张。Lee 等[5]报道100 例TSM 患者，术中发现85 例TSM 起源于鞍结节一侧，15 例TSM 起源于中线区，包括鞍结节中央（13%）和膈鞍（2%）。肿瘤可以呈分叶状突入一侧颈内动脉-视神经间隙、颈内动脉-动眼神经间隙。

2.肿瘤扩展：脑膜瘤总是沿阻力最小的路径生长，肿瘤膨胀性扩展的途径往往是自视交叉前间隙向前到达蝶骨平台、视神经，肿瘤向蝶骨平台生长将导致视交叉前池蛛网膜的破坏并出现病理性的视交叉后置。肿瘤可以向一侧或双侧视神经管生长，颈内动脉也会被推向外侧，但不如视神经明显，偶尔会被肿瘤包裹。尽管肿瘤可以在视神经和颈内动脉之间挤入，并可严实包绕颈内动脉，但血管仍然被移位的蛛网膜层覆盖，蛛网膜界面依然存在。一个重要的解剖概念是随着肿瘤的生长将蛛网膜推移，在肿瘤切除中，蛛网膜屏障的存在可保护神经血管结构。Schick 和Hassler[11]报道53 例TSM 患者，其中16 例肿瘤向后生长至鞍膈，29 例向前生长至蝶骨平台，19 例生长至前床突。随着肿瘤的生长，视交叉池底的蛛网膜被推压并在肿瘤表面牵张，其后肿瘤将侵蚀包括颈动脉、终板和脚间池在内的邻近结构，蛛网膜以及流动的脑脊液在肿瘤和神经组织之间提供一个屏障。向后延伸至鞍背后方进入脚间池，使垂体柄移位，但肿瘤并不与上斜坡、鞍背硬膜黏连。垂体柄和基底动脉被推向后方，两者之间有完整的Liliequist 膜相隔。

3.神经移位：鞍结节的局限性和TSM 起源与视神经管之间具有接近性，加之视神经管入口没有移位的空间，肿瘤增大后，视神经管入口处周围的视神经受到严重压迫、扭曲。视神经和视交叉随着肿瘤的增大，受压往往向上、外侧移位[13]。肿瘤容易延伸到神经下面的视神经管内生长，导致视神经被TSM 压迫在镰状韧带之下，视觉功能易受肿瘤生长的影响，形成TSM 的典型临床特征，即原发性视神经萎缩伴颞叶偏盲，鞍上其他类型的脑膜瘤是从上方或侧方挤压视神经和视交叉，抬高视觉通路的前部，与TSM 不同。前颅底脑膜瘤压迫视神经和视交叉，如嗅沟脑膜瘤；前床突和蝶骨嵴内侧脑膜瘤使视神经、视交叉和视束向内侧移位。因此，可以通过MRI影像的区别来初步判断肿瘤的起源。

4.血管：TSM 向外侧生长可以将颈内动脉推向外侧，向后上方生长会挤压前交通复合体和其穿支动脉，甚至与血管之间具有紧密黏连或者包裹的关系。若肿瘤向视交叉下后方生长，往往推挤颈内动脉及其分支血管，肿瘤可能包绕或黏附在颈内动脉壁上；肿瘤向后上方生长，跨过视交叉到达大脑前动脉复合体周围，甚至包绕神经血管结构。

5.视神经管：TSM 会侵犯单侧或者双侧的视神经管，术中须对视神经管进行减压，并移除里面的肿瘤。Karsy 等[6]报道49 例TSM 患者，其中46.9%视神经管受累。Lee 等[5]报道100例TSM 患者，其中73 例视神经管受累。

三、TSM 的分型

（一）肿瘤起源部位分型

肿瘤分型或分类有助于TSM 手术入路的选择。Ajlan等[21]根据TSM 的起源将其分为3 种类型：单纯性TSM（A型）、鞍结节和鞍膈型脑膜瘤（B 型）、纯鞍膈型脑膜瘤（C 型）。术前可根据MRI 进行鉴别，只有TSM（A 型）需要鞍膈上入路；累及鞍膈的肿瘤（B 型或C 型）需要切除鞍膈，因此需要膈下和膈上联合入路。

（二）肿瘤与视交叉的关系分型

Kuga 等[22]根据肿瘤与视交叉的影像学关系，将中小型TSM（＜30 mm）分为3 型，并报道了20 例中小型TSM 患者。该分类方法可预测脑膜瘤切除术的手术风险，并为手术入路的选择提供依据。Ⅱ型肿瘤明显向蝶鞍扩张，而Ⅲ型肿瘤明显向蝶鞍平台扩张。具体分型标准和手术策略如下：

1.Ⅰ型：视交叉完整的肿瘤（6 例），Ⅰ型肿瘤的直径往往＜15 mm，不压迫视神经，通常没有症状或有轻微的视觉功能障碍。对于此类型肿瘤，其与周围神经血管结构的解剖关系相对简单，几乎任何一种入路都可以轻易地完成肿瘤全切除。

2.Ⅱ型：视交叉上移的肿瘤（7 例），中等大小肿瘤（＜30 mm），视交叉向上偏移。扩大经鼻蝶入路（expanded endo-nasal approach，EEA）是切除这类肿瘤的最佳方法。首先，肿瘤主要生长在视交叉下区，向上压迫视交叉，肿瘤切除最好从下方进行，以尽量减少对视觉通路的压力。第二，术者可以通过直观看到视神经下表面，从而避免对视神经通路的血管供应造成损伤。第三，EEA 为术区提供了良好的手术通道。直视内窥镜提供了更好的视觉效果，通过EEA 更容易接近肿瘤。同时，对于这种类型的肿瘤，从“上方”入路会使肿瘤切除复杂化，因为很难看到视交叉下方的肿瘤和神经，特别是当选择了侧方的翼点入路时。但当颈内动脉受累或肿瘤侵犯视神经管上壁，EEA 难以安全切除肿瘤时，需考虑经颅入路。

3.Ⅲ型：视交叉后移的肿瘤（7 例），中等大小肿瘤（＜30 mm），视交叉向后移位。与Ⅱ型肿瘤相比，Ⅲ型肿瘤的起源大多更靠前，在交叉前方提供了一个手术“工作空间”。因此，从上方、前外侧入路，如半球间、额外侧是可取的，因为早期可以从前方进行肿瘤基底的离断和分块切除。而选择EEA 需要更宽的前颅底开口，在前颅底大范围的开放，术后脑脊液漏的风险高，需要仔细重建前颅底。而且当术前怀疑有视神经管侵犯，需要通过前床突切除术打开视神经管时，更不宜使用EEA。

四、嗅神经的保护

嗅觉保存一直是前颅窝和鞍区手术入路的一个挑战。嗅觉是影响情绪和社会生活的重要因素，若术后无法检测到气味会干扰日常生活的重要领域，如食物的享受或有害烟雾的检测，并可能导致个人孤立、生活质量明显下降，或增加抑郁的风险。TSM 与嗅沟脑膜瘤不同，TSM 发生在离嗅球较远的部位，导致嗅功能在TSM 术中很少被关注。然而，临床上TSM 切除术后约有11%～30%的患者出现主观术后嗅觉障碍。因此，嗅觉应纳入TSM 切除的疗效评估中。

（一）术前检查与准备

术前应接受嗅觉阈值的检测，评估嗅觉功能定量和定性的分析。必要时行鼻咽喉检查和鼻内窥镜检查。术后一般选择3～6 个月进行评估，避免术后的炎症干扰。用3 种不同物质（丁香酚、醛C14 和苯乙醇[PEA]）测量嗅觉的阈值。为了准确地将嗅觉缺陷分为嗅觉缺失、嗅觉低下或嗅觉障碍，获得清晰的嗅觉缺陷图像是非常重要的。最常见的临床测试是检测和识别气味的能力，刺激物的浓度增加或减少，直到刺激物几乎不被察觉为止。

（二）术中嗅束的保护方法

1.打开嗅池：在嗅神经池蛛网膜的背侧沿嗅束向嗅球的方向剪开蛛网膜。肿瘤切除过程中嗅池的蛛网膜层的微血管电凝可能影响嗅束的血液供应。

2.避免强行牵拉额底离断嗅丝：尽早看到嗅球并保持嗅球与筛板紧密相贴不要分离，以免引起脆弱的嗅丝断裂。

3.游离嗅束：尽量使用锐性器械游离嗅束，不要牵拉嗅束。显微解剖嗅神经时必须温和，并保留蛛网膜层。

4.改进额底牵引方法：嗅束非常脆弱易断，术后同侧嗅觉难以保留，对侧嗅觉多能保留。脑压板放置在额底中线1.5 cm以外，将额叶自外下向后、向上、向内侧方向抬起，此时对嗅束牵拉较轻。术中如解剖保留嗅束，由手术牵拉造成的嗅觉减退后期有望恢复。嗅束的早期解剖分离，建议在前后方向上分离30 mm，允许在额叶最大抬高15 mm[23]。

（三）嗅觉功能保护率

文献报道嗅觉功能的保护率在TSM 开颅手术中达60%～80%。Hannequin 等[24]对采用半球间入路行切除术的10 例症状性TSM 患者进行前瞻性的研究，术前和术后接受广泛的嗅觉测试，前瞻性纵向评估了TSM 切除术后的嗅觉功能，对嗅觉功能进行定量和定性分析，研究结果显示术后6 例（60%）嗅觉功能得到定量和定性的保留，2 例（20%）出现术后恶化，2 例（20%）出现嗅觉缺失。Arai 等[25]对21 例TSM 患者行经蝶双额叶开颅术，18 例中1 侧或2 侧嗅束解剖保留，5 例（23.8%）嗅觉丧失。Ganna 等[26]对24 例TSM 患者采用额底半球间入路，发现29.16%的患者术后出现嗅觉缺失。

（四）入路与嗅觉损伤

手术入路可能决定嗅束损伤。经额底入路，由于嗅束长时间地暴露在显微分离和切除的手术野中，尽管早期进行了仔细的解剖分离，仍然有很高的嗅觉障碍风险（高达30%）[25]。翼点入路和外侧入路更适合于保护筛板的嗅丝、嗅束[11]。前纵裂半球间入路与额下入路相比，只需要单侧额叶从大脑镰到脑膜瘤上极很小的外侧间隙，嗅束只是肿瘤切除快结束时才出现在术野周围，从而减少了术中嗅束损伤的机会。

五、并发症

1.并发症的发生率：早期报道的并发症发生率很高，随着显微外科技术的进步，发生率明显降低。1974 年，Finn 和Mount[27]发现20%的幸存者有严重的致残率，包括尿崩症、脑脊液瘘（通过额窦或侵蚀颅底）、脑膜炎、脑梗死或出血。尿崩症是鞍上脑膜瘤切除后最常见的内分泌事件之一，发生率为5%～33%。2006 年，Bassiouni 等[1]报道术后并发症的发生率为16.1%，包括癫痫发作和精神功能受损。Mortazavi 等[19]总结TSM 治疗后的并发症，发现经颅入路的颅神经轻瘫率为0～58.8%，血管损伤率为0～11.1%，脑脊液漏率为3.9%，尿崩症率为0～8.1%，死亡率为0～11.1%。2017 年，Karsy 等[6]报道的病例中，并发症包括脑脊液漏（4.1%）和感染（4.1%）都是可以经保守治疗痊愈，没有出现永久性的后遗症。Turel 等[4]系统性回顾2006 年至2016 年发表的983 例TSM 患者，脑脊液漏发生率为3.4%；6.9%的患者出现短暂或永久性垂体功能障碍；5.1%的患者有血管损伤，大多数（4.3%）有症状；复发率为3.8%，病死率为1.1%。

2.手术入 路 与并发症：Ruggeri 等[13]报道1656 例TSM 患者的脑脊液漏发生率为5.4%，癫痫发作率为2.5%，死亡率为2.3%。经额（单侧或双额）入路中嗅神经损伤更为常见。因此，一些医者主张翼点入路，其优点是最大限度地减少对嗅神经的损伤[2]。Nakamura 等[3]报道认为双额开颅术后脑水肿和静脉性脑梗死的发生率明显高于其他手术，归因于双额叶入路时对上矢状窦的常规切片和引流中线静脉。脑脊液漏或感染被认为是额下入路的缺点之一，笔者建议采用额外侧入路或眶-额入路[2]。Turel 等[4]回顾性分析文献报道的983 例TSM 患者，脑脊液漏发生率为3.4%，5.1%的患者有血管损伤，复发率3.8%，死亡率1.1%。对于术后脑脊液瘘，在适当的预防措施下并不会导致术后脑膜炎[3]。

综上所述，TSM 有其特异性的流行病学和病理解剖学特点，了解肿瘤的分型和认识其可能发生的并发症，对于正确、有效地进行术前评估，以及制定个体化的手术策略有一定的帮助。