皮瓣修复前臂软组织缺损的研究进展

徐卿芯, 刘文明，万蓁蓁, 崔光怀

（滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州 256600）

在烧伤、肿瘤切除、感染和外伤后，前臂软组织创面修复尤为重要，其重建质量决定着患者的美学及功能预后。前臂软组织重建有多种选择，包括植皮、局部皮瓣和游离皮瓣[1]。软组织修复重建方案主要取决于损伤的机制、时间、部位和程度、污染的严重程度、暴露结构的性质以及缺损自发愈合的预期结果。积极的伤口准备是确保软组织缺损重建成功的重要前提，应尽早手术修复软组织缺损，获得良好效果。前臂肌肉丰富，当受到广泛高压电烧伤及热压伤、碾压伤时，若大量肌肉坏死，手部的功能活动将受限。在受伤早期行皮瓣移植，是恢复手部功能活动的有利措施。前臂软组织重建的进展与软组织血管解剖学的精确描述相似，随着创面修复的方法不断增加，要求外科医生根据每种创面的特点定制治疗计划。本文将主要介绍各类皮瓣的适用范围及临床特点。

1 创面重建原则

前臂软组织缺损是较常见的损伤部位，而肘部是最易出现伤口并发症的部位，它突出的位置使它成为高能量创伤的危险区域。肘部在关节顶端的解剖位置可以弯曲超过130度，使这些伤口暴露在张力和运动中，进一步抑制愈合，加大慢性伤口的发展风险。早期的伤口护理有利于创面的修复，局部清创和换药通常可以缩小伤口，但可能无法达到最终和稳定的闭合。当局部伤口护理失败后，应考虑局部皮瓣或旋转皮瓣。在评估与伤口相邻的区域时，活动性和柔韧性通常与伤口的慢性程度有关。长期存在的伤口有不同程度的炎症和组织弹性的丧失，使得不同皮瓣移植的选择范围限制[2-3]。皮瓣选择取决于损伤的机制、部位和大小、暴露的结构、感觉的需要以及周围组织[3]的状态。供体区应考虑纹路、颜色和受皮区所需的成分。

2 局部皮瓣

前臂小面积的缺损修复最好选择薄的、柔韧的、无毛的皮肤，前臂桡侧或尺侧的邻近局部皮瓣可提供良好的软组织覆盖[4]，逆行尺侧前臂皮瓣也有助于修复前臂远端创面。邻近局部皮瓣覆盖创面后，原皮瓣切取处可线性缝合，疤痕小，较美观。若由于创面损伤范围太大，邻近局部皮瓣软组织转移时则易受限，暴露的血管、神经等重要结构需覆盖时，需要使用随意皮瓣利用周围组织移植。当损伤包括骨骼、神经和肌肉后，随意皮瓣可以转移复合结构进行修复。

3 穿支皮瓣

3.1 前臂桡侧穿支皮瓣

前臂桡侧皮瓣被认为是肘后软组织修复的重要皮瓣。此类皮瓣具有稳定的血管蒂，质地薄，弹性好，耐磨等优势，可作为复合皮瓣应用，是显微外科医师提倡的[5]较为理想的方法。我们在临床上多用前臂桡侧皮瓣来修复较大面积的创面，但此类皮瓣的主要缺点是供瓣区的皮肤缺损，当无法直接缝合时可通过筋膜瓣的转移和全厚皮片移植来解决[6,7]。

解剖要点：术前进行Allens检查评估血管回流情况，然后行切口设计，切口可多变。皮瓣通常设计在前臂的掌侧，如果需要可以延伸到前臂的桡侧和尺侧。以肘横纹与桡动脉交点为轴心，以肘部外侧创缘至轴心的距离为血管蒂部长度，在其远端以桡动脉轴线为中心设计切取皮瓣，避免前臂径向边缘，避免损伤桡侧皮神经分支[5]。将皮肤皮瓣分离至筋膜层，抬高筋膜层，找到桡侧腕屈肌和肱桡肌[5]之间的桡动脉和其伴行的静脉。用筋膜和皮下组织抬高皮瓣，并将结扎远端动静脉，并以轴心与创面之间建立皮下隧道，旋转修复肘部缺损并且向近侧分开来修复手部缺损[5]。

3.2 游离腹壁下动脉嵌合穿支皮瓣

最初由Shaw描述，以浅表腹壁下动脉为基础的嵌合穿支皮瓣也可用于手部伤口的覆盖，特别是背侧缺损[10,11]。腹壁下动脉从腹股沟韧带上方起于髂外动脉，或直接来源于股动脉，向内上行进入腹直肌鞘，在腹直肌后侧上行，于脐水平发出终末分支2～3条[10,11]。其中向腹前侧发出肌皮穿支，即腹壁下动脉穿支，供养前下腹壁皮肤，穿出点主要分布在腹直肌鞘区。嵌合穿支皮瓣可以携带不同种类的组织来修复创面，包括皮肤、脂肪、肌肉及腹直肌前鞘，提高了受区的功能恢复。此区域的皮瓣毛发最稀疏，质地柔韧较薄，血管固定，血管蒂长，供瓣区相对隐蔽，对于腹壁较松弛的中年女性，有腹壁整形效果[10-13]。该皮瓣的缺点是在嵌合腹直肌肌瓣时需要切取部分腹直肌，可能会损伤肋间神经的运动支，影响腹直肌的功能。

要点：明确穿支血管的具体位置，遇到同侧腹壁浅静脉时尽量保留，分离皮瓣时尽量取靠近腹中线的腹直肌作肌瓣，避免损伤神经。当腹壁脂肪过厚时，可做均匀修薄处理。注意保护穿支血管。

3.3 自由穿支皮瓣

自由穿支皮瓣重建的最终目标是早期和最优的功能恢复，在进行任何软组织重建之前，需要对无活力组织进行早期积极清创。早期使用自由皮瓣对严重的损伤是有利的，可以使骨骼和软组织尽快愈合，降低感染风险，早期康复，避免多次手术和减少病人住院时间。可根据创面形状合理选择皮瓣类型，如“风筝”皮瓣适应较广。

4 游离皮瓣

4.1 腹股沟游离皮瓣

腹股沟皮瓣，由McGregor和Jackson于1972年提出，是第一个成功的皮肤和软组织游离皮瓣。腹股沟皮瓣是以浅表旋髂动脉、静脉为血管蒂，由腹股沟韧带水平的股浅动脉供血，流入隐静脉系统[7,8]。腹股沟皮瓣具有固定的供血血管，可获取的皮肤面积大，血管蒂位置相对固定，方便分离，有足够的皮肤厚度和最小的供区缺损等优点，是手部和前臂软组织覆盖最适用的游离皮瓣[7,8]。该皮瓣的缺点主要是无皮神经，不适用于修复感觉缺失的创面。

解剖要点：超声多普勒探查血管蒂位置，在腹股沟韧带中点下2厘米处可触及股动脉，该点与髂前上棘做连线,以此连线为轴设计皮瓣，于髂腹股沟中点下切开皮肤，逐层钝性分离，分离保护浅层静脉，在腹股沟韧带下1～5厘米处的一段前壁或外侧壁发出的旋髂浅动脉,向外侧分离旋髂浅动脉确定其进入预设皮瓣区域。切开皮瓣周围皮肤,从深筋膜层面分离皮瓣至血管蒂，观察皮瓣血运良好后切断血管蒂[9]。创面仔细止血,将皮瓣置于创面后固定数针,皮瓣动静脉与创面相应动静脉端端吻合,观察皮瓣血运良好后缝合皮缘。腹股沟皮瓣供区的可以直接缝闭，若切取面积较大则需要刃厚皮片移植。

4.2 股前外侧游离皮瓣

该皮瓣已成为手部创面修复的首选皮瓣，因其以旋股外侧动脉为基础，具有较长的蒂，提供较大的皮肤桨叶和最小的供区缺损[14]。股前外侧皮瓣不仅能提供皮肤脂肪和筋膜，必要时还能取稍薄的厚度，是一个全能型皮瓣。利用大腿外侧股神经的分支皮神经，它可为伤口部位提供神经支配。该皮瓣的缺点是，穿支血管因其解剖位置多变，相对来说解剖困难[15-17]。穿支皮瓣是在深筋膜浅层分离皮瓣，不损伤肌肉和运动神经，尽量不牺牲重要的皮神经和浅静脉干，使皮瓣供区与受区主干血管免于损伤，有利于机体的恢复[18]。

要点：利用超声多普勒首先绘制出旋股外侧动脉从中点开始绘制出下行分支。旋股外侧动脉降支穿支血管多在中点的前外侧[15-17]。从皮瓣外侧缘切开皮肤，于筋膜浅层分离皮瓣，从股直肌上的筋膜浅层向周围寻找标记点对应位置，找到后在穿支血管0.5～1厘米处纵行切开阔筋膜，沿股直肌和股外侧肌之间的肌间隙找出旋股外侧动脉降支和伴行静脉，完整游离血管蒂，分离血管过程中，注意保护股神经分支。根据受区情况切取所需血管长度血管横断后，将皮瓣转移至缺损处，与受体血管吻合后成功再灌注后插入皮瓣[19]。供体部位可直接缝闭或通过点状皮片移植物修复。

4.3 侧臂游离皮瓣

侧臂筋膜皮瓣的微血管自由转移在手部重建中尤其有用，因为皮瓣的厚度、颜色和质地提供了极好的功能效果。类似于桡侧和尺侧前臂皮瓣，它具有穿通特性，这意味着皮瓣远端结构可以与蒂的远端部分形成血管化。皮瓣转移的长度约为10～14厘米，宽度限制在6厘米左右，在这范围内可以直接缝闭供区。

要点：以桡侧后支动脉为基础的皮瓣，有骨、覆盖皮肤，有或无神经支配的，均可作为面部皮瓣。为了设计皮瓣，将三角肌和外上髁的插入点标记为肘部延伸。在这两个结构之间画一条线，缺损位置在中间。通常将皮肤向后和远端分离，直达到深筋膜层。深筋膜在肱三头肌的前缘形成侧肌间隔。从三角肌插入到外侧上髁可见血管蒂。在肱三头肌的前缘切开皮肤可发现深筋膜，这个区域需要精细的解剖。一旦发现血管蒂，外侧隔膜从肱骨开始从远端抬高，将血管蒂从外侧肌间隔分离时也需要仔细的解剖。

5 总 结

前臂软组织创面重建有多种选择，除了要稳定的覆盖范围外，还要注重功能的恢复。何种类型的皮瓣更适用于哪种类型的缺损修复，预后的情况则需要不断的评估，显微外科技术的革新推进了重建手术的发展，多种软组织重建技术可用于手部、手臂和前臂的缺损的修复。软组织的自由皮瓣对于上肢的重建提供了皮瓣的全能性，匹配受体部位的颜色和纹理的能力，覆盖的重要结构与最小的供区缺损。合理选择皮瓣以覆盖上肢缺损，是目前最佳的修复创面的方式，同时应考虑到对缺损部位的解剖和功能要求，患者的健康状况和外科医生的经验，以确保良好的功能和外形美观。当前我们修复面积较小的创面时多用邻近局部皮瓣，其形状角度多变，修复大面积较深创面时多应用前臂桡侧带蒂皮瓣，其解剖结构相对固定，血供好，质地韧，不易回缩。随着显微外科的不断发展，皮瓣的种类也逐渐增多，根据各类皮瓣的特点和创面大小来合理选择，以期达到较完美的修复效果。