Lancet：这么多治疗广泛性焦虑症的药物，该选择哪一个？

杨中华

作者单位

100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

广泛性焦虑症会对日常活动、心理和社交能力产生重大影响。广泛性焦虑症是一种常见的精神状态，终生患病率为5.7%。年龄＜65岁者12个月患病率为1.7%，＞65岁者为3.4%。因为患者的疑虑及表达能力，广泛性焦虑症的关键症状“极度持续担心”往往不能被医师认识。广泛焦虑症的患者除了表现为“担心”以外，也经常表现为躯体症状，包括头痛和胃肠道症状。这些症状是误诊的原因，并且会延迟治疗。一项英国的人群研究发现，按照筛查标准，3%的普通人群可以诊断为广泛性焦虑症，但是这些患者中仅8%被正式诊断为广泛性焦虑症并接受治疗。在初级医疗保健中心，广泛性焦虑症的准确识别和诊断率为34%。另外，广泛性焦虑症患者的躯体性症状也会被其他疾病解释，因为这些症状与偏头痛、胃肠道疾病、过敏和呼吸系统疾病及其他慢性病有关。抑郁可能是最常见的精神性疾病。大约62%的广泛性焦虑症患者在其一生中至少发生过一次严重抑郁症。

治疗广泛焦虑症的方法包括心理干预、药物干预和联合治疗。药物治疗是典型的一线治疗方案。关于广泛焦虑症的Meta分析显示，药物治疗显著优于心理治疗。尽管治疗药物有很多，广泛焦虑症患者往往不能完全恢复，并且也没有有效预防和完全治愈的方法，治疗的目的通常是为了减轻症状及恢复功能。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）类药物的有效率为60%～75%。目前，大约1/4的患者治疗效果仍然不佳。一项纳入了50项药物治疗焦虑症的研究显示，一线治疗有效率为67.7%，二线治疗效率为54.5%。

一项英国的临床研究实践数据分析了29 131例不合并抑郁的广泛性焦虑症患者，发现经过治疗3～7个月后46%的患者停用了SSRI、三环类抗抑郁药或其他治疗广泛性焦虑症的药物。尽管不清楚停药的具体原因，但是SSRI或SNRI的常见副作用包括性功能障碍、体重增加和睡眠障碍。因此，广泛性焦虑症的药物选择应以降低这些副作用作为目标。5-羟色胺调节剂和刺激剂沃替西汀，褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀及5-羟色胺能抗抑郁药物维拉唑酮，这些是最新研制的化合物。

药物公司开展比较广泛性焦虑症不同治疗药物优劣临床试验的动力不足，临床试验花费也制约了学术研究者、政府和其他医疗花费支付者进行进一步研究。因此，药物之间相互比较有效性和耐受性的研究难以进行。当临床医师从众多药物中选择治疗方案时，综合分析现有的试验数据可以比较不同治疗方案的相对效果。综合分析的方法之一为网络荟萃分析，这种方法联合了直接的证据（相同试验内比较）和间接证据（不同试验间比较）以比较多种治疗方案的疗效。

2019年2 月，来自英国的April Slee等在Lancet上公布了他们的网络荟萃分析结果，他们利用广泛性焦虑症的随机试验数据对不同治疗药物和安慰剂进行了比较。主要终点包括有效性和可接受性。有效性定义为Hamilton焦虑量表得分变化的平均差异（mean difference，MD），可接受性通过统计任何原因终止研究数据来分析。

1994年1月1 日-2017年8月1日，共筛选了1992项研究。该分析基于89项试验，共25 441例患者随机设计给予22种不同的治疗药物和安慰剂。度洛西汀（MD -3.13，95%CI -4.13～-2.13）、普瑞巴林（MD -2.79，95%CI -3.69～-1.91）、文拉法辛（MD -2.69，95%CI -3.15～-1.89）和依他普仑（MD -2.45，95%CI -3.27～-1.63）比安慰剂更加有效，同时具有良好的可接受性。米氮平、舍曲林、氟西汀、丁螺环酮和阿戈美拉汀同样也是有效的，具有良好耐受性，但是样本量较小。喹硫平的Hamilton焦虑量表得分变化最大（MD -3.60，95%CI -4.83～-2.39），但是耐受不良（OR 1.44，95%CI 1.16～1.80）。同样，帕罗西汀和苯二氮卓有效，但是耐受性不良（与安慰剂比较）。

最终作者认为该治疗广泛性焦虑症药物的网络荟萃分析是当代最大型研究。不同种类的药物对广泛性焦虑皆是有效的。初次治疗失败不应该作为放弃药物治疗的原因。

文献出处：SLEE A，NAZARETH I， BONDARONEK P，et al.Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder：a systematic review and network meta-analysis[J].Lancet，2019，393（10 173）：768-777.