脑梗死患者睡眠呼吸障碍和认知障碍同步变化1例报道

吴嘉婧，李洁，傅翔，陈沁，刘昱璐，刘春风，2

作者单位

1215004 苏州

苏州大学附属第二医院神经内科

2苏州市神经疾病临床中心

PSCI是指在卒中这一临床事件发生后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[1]。PSCI有很多危险因素，包括年龄、性别、教育水平及高血压、2型糖尿病等，近年来OSAHS作为PSCI的危险因素也受到了关注。但是国内仍缺乏针对脑梗死患者OSAHS和认知障碍同步变化的病例报道，本文就我院收集的1例脑梗死患者认知障碍和OSAHS变化情况进行回顾性分析。

1 病例介绍

患者，男性，61岁，因“左上肢无力2 d”于2018年3月11日入院。患者2 d前醒后无诱因下出现左上肢无力，头痛头晕，无肢体麻木疼痛，无口齿不清，无饮水呛咳，无发热，遂至江阴市人民医院就诊。查头颅CT示双侧基底节区腔隙灶，未予特殊处理。后患者自觉左上肢无力无缓解，遂转至我院就诊。发病过程中，患者神志清楚，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。门诊以“脑梗死，2型糖尿病”收住神经内科。

既往史：2型糖尿病史20余年，平素空腹血糖控制在8～9 mmol/L；3个月前因四肢抽搐伴神志不清在江阴市人民医院诊断为“中枢神经系统感染、症状性癫痫、癫痫持续状态”，当时头颅MRI示双侧放射冠少许腔隙性缺血灶及双侧苍白球异常信号灶，予抗病毒、控制癫痫发作及抗血小板聚集治疗后病情好转出院，遗留左侧中枢性面瘫，出院后未服用抗血小板聚集及抗癫痫药物；腰椎间盘突出术后20余年；无吸烟及饮酒史，否认食物及药物过敏史。

入院查体：体重81 kg；BMI 27.7 kg/m2；血压142/82 mm Hg（左）；心率70次/分，心律齐；一般内科系统检查未见明显异常。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，眼球活动自如，直径2.5 mm，对光反应灵敏，眼球活动良好，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，四肢肌张力可，左上肢近端4级，远端4-级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。NIHSS评分1分（上肢：1分）。

辅助检查：血常规，红细胞计数4.28×1012/L、血小板计数78×109/L；血生化，血清葡萄糖9.86 mmol/L、糖化血红蛋白7.8%；凝血功能、肝肾功能、电解质未及明显异常。头颅MRI+颅脑TOF-MRA（2018-03-14）：左侧基底节区新发梗死灶，右基底节区腔隙性脑梗死伴软化灶形成，右侧大脑前动脉、椎动脉颅内段较左侧细。心脏超声：心脏射血分数62.07%，升主动脉与主动脉窦部内径增宽，主动脉瓣硬化伴轻度关闭不全，左房左室内径增大，左室舒张延缓。常规心电图未见明显异常。

入院诊断：

脑梗死

2型糖尿病

诊疗经过：入院后给予控制血糖、氯吡格雷抗血小板聚集、改善循环等常规治疗，并且评估颅内血管及筛查脑血管病危险因素。行头颈部CT血管造影进行血管评估，提示右侧大脑前动脉A1段比对侧细，未见大血管狭窄。脑血管危险因素提示存在高龄、2型糖尿病。入院后患者家属诉其有夜间打鼾现象，2018年3月16日于我院行PSG，检查结果提示入睡潜伏期19 min，REM睡眠潜伏期40 min，REM睡眠比例32.5%，慢波睡眠比例10.4%；AHI 24.1次/小时，最低动脉血氧饱和度89%，仰卧位多见。临床诊断OSAHS。同期完善MMSE评分为24分，MoCA评分为20分，患者诊断为轻度认知功能障碍。予降血糖、双重抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环等治疗，患者症状较前好转，病情稳定，遂出院。出院时神经系统查体：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，四肢肌张力可，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性，NIHSS评分1分（上肢：1分）。嘱其出院后，规律服药行脑血管病二级预防，同时减轻体重、侧卧睡眠治疗OSAHS，随访复查PSG。

最终诊断：

脑梗死

2型糖尿病

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

卒中后认知功能障碍（轻度）

2018年7月22 日（4个月后）患者至我院复诊，未有卒中再发。复查时患者主诉睡眠可，夜间打鼾较前减少。体格检查：体重77 kg；BMI 26.3 kg/m2。神经系统查体：左上肢肌力好转，为5-级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。mRS评分1分。复查PSG：入睡潜伏期15.5 min；REM潜伏期65.5 min，REM期136 min，REM睡眠比例29.3%，慢波睡眠比例14.8%；AHI 11.1次/小时，最低动脉血氧饱和度90%。与4个月前PSG相比，AHI、睡眠时间均有所改善。复查MMSE评分28分，MoCA评分23分，两个认知相关评分与4个月前相比均有好转。认知功能改善同睡眠改善呈同一趋势。

2 讨论

OSAHS为一组夜间睡眠过程中反复出现呼吸气流中断或呼吸受限而导致间歇性缺氧复氧的综合征，可以导致日间嗜睡、疲劳等。已有研究证实OSAHS可以导致认知功能障碍，主要的机制为睡眠中反复出现间歇性低氧和再氧合过程可导致白细胞活化，产生过量的活性氧产物，造成脂质、蛋白质、细胞膜和DNA的损伤[1]。W Xu等[2]通过模拟人类OSAHS的研究表明活性氧产物的表达及氧化应激促发了慢性间歇缺氧性动物皮质神经元的凋亡及神经认知功能障碍。而且一项近期的报道发现中至重度OSAHS是急性脑缺血患者中至重度脑白质病变的独立危险因素[3]。

PSCI在脑梗死急性期的发生率高达26.51%，其危险因素分为可干预和不可干预因素，其中不可干预因素包括年龄、性别与种族、遗传因素、教育水平，可干预因素包括高血压、2型糖尿病、血脂异常、充血性心力衰竭、心房颤动、卒中病史、肥胖、代谢综合征、吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等[4]。有研究发现受教育年限、总睡眠时间、最低血氧饱和度是PSCI的独立危险因素。对本例患者进行MMSE和MoCA量表筛查发现存在轻度认知功能下降，同时进行PSG监测提示该患者存在慢波睡眠减少及中度OSA和缺氧。提示睡眠呼吸暂停、慢波睡眠减少、缺氧等睡眠问题可能参与了PSCI的发生。

急性卒中后OSAHS和认知功能损伤均有较高的发生率。有研究报道，与没有PSCI患者相比，PSCI患者更容易患有OSAHS[5]。本例患者OSAHS与认知障碍同时存在且同步改善。患者在卒中后4个月正处于脑梗死恢复期，经过规律服药、控制体重、侧卧位休息等科学指导治疗后，复查PSG显示最低血氧饱和度从89%上升至90%，AHI从24.1次/小时下降至11.1次/小时，由中度睡眠呼吸暂停改善至轻度睡眠呼吸暂停。分析原因：一方面由于患者处于脑梗死恢复期，可能与维持上气道开放、对抗咽腔负压的上气道咽腔肌肉力量恢复有关；另一方面，肥胖是OSAHS的重要影响因素，肥胖使上呼吸道局部解剖发生改变，导致咽腔塌陷性增加、肺容积减小和上气道扩张肌肌张力调节障碍从而参与了OSAHS的发生[6-7]。该患者经过减肥治疗后BMI由28 kg/m2降至26 kg/m2，大大降低了上气道脂肪堆积，以上等因素使得患者睡眠呼吸暂停状况好转。近期一项研究也显示，总睡眠时间变短和低血氧饱和度是PSCI的独立危险因素[8]。该患者在OSA与睡眠结构改善的同时，认知障碍也较之前有好转，OSAHS与认知障碍改善存在同步性，因此结合理论及患者临床表现，笔者考虑OSAHS、睡眠结构的改善可能均参与或促进了患者认知障碍的恢复。

睡眠障碍作为PSCI的可干预危险因素之一应受到神经科医师的重视。其中OSAHS亚型与卒中的关系密切，既可以增加脑梗死的风险，又是不良预后的独立危险因素，其中包括对认知功能的影响[9]。CPAP是治疗成人OSAHS的首选治疗方案，但其长期治疗能否降低心脑血管疾病复发证据不足，且在卒中人群中的依从性较差；而由于体位干预治疗OSAHS是一种简单、易行、费用低且有效的方法，患者的依从性更好，因此在临床上更常用体位干预来治疗OSAHS[10]。肥胖是OSAHS的高危因素，已有证据表明强化减肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暂停症状，因此应鼓励OSAHS患者减肥[10]。

总之，临床上应根据患者的经济状况、疾病严重程度选择最佳治疗方案。临床工作中，应对卒中患者常规询问OASHS病史、夜间睡眠情况，对睡眠不佳患者行PSG，筛选并治疗卒中相关睡眠障碍，对患者进行健康教育、改善其睡眠卫生十分必要。同时应对患者进行随访，观察其预后，根据患者实际状况进行适当治疗调整，改善PSCI症状，改善患者预后、提高其生活质量。