卒中合并脑微出血的影像学研究

李影，赵性泉，赵留庄，周晓梅，袁景林

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是脑内微小血管病变导致血液通过损害严重的血管漏出或渗出，以微量血液外漏为特点，以血管周围含铁血红素沉积为主要特征的脑实质亚临床损害。年龄、性别、遗传、糖尿病、脑动脉硬化、ICH及高血压等都是CMBs的危险因素[1-4]。CMBs在ICH、脑梗死患者及健康老年人中均有很高的发病率，其中健康老年人的发病率约为5%[5]。近年来，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）作为一种MRI新技术，可以清晰地显示病灶内的出血灶和脑静脉血管，显著提高了CMBs的检出率。本研究对卒中患者行头颅SWI检查，对比观察ICH与脑梗死患者合并CMBs数量分级与部位分布差异，报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续选取2017年8月-2018年12月在北京市大兴区人民医院神经内科病房住院且资料完整的卒中患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①根据病史、体格检查、影像学检查等诊断为ICH/脑梗死的患者[6-7]；②年龄18～80岁；③处于卒中急性期（发病2周内）；④患者生命体征平稳，NIHSS评分＜25分；⑤发病2周内完成SWI检查者。排除标准：①任何原因不能完成头颅SWI检查者；②合并肿瘤、外伤、血管畸形者；③合并严重内科疾病、脏器衰竭者。

1.3 方法 收集入组患者的人口学资料，包括年龄、性别；收集患者疾病类型。根据患者发病2周内的SWI影像结果判断CMBs的数量分级和部位分布特点：由一名神经内科医师和一名影像学医师共同对图像进行阅片，记录患者CMBs的分级和分布数据，两者意见不一致时会商确定。

CMBs是非脑沟区域的边缘清楚、成分复杂的圆形信号的缺失，诊断标准包括：①SWI序列低信号缺失灶；②体积小（2～10 mm）；③圆形或卵圆形；④边界清晰，无水肿；⑤病灶至少有1/2被脑实质环绕；⑥除外其他具有相似影像学表现的情况（如钙化、铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等）；⑦除外脑外伤所致弥散性轴索受损[8]。根据CMBs数量的多少，将CMBs分为4个等级：0级，没有CMBs；1级（轻度），CMBs数量为1～5个；2级（中度），CMBs的数量为6～15个；3级（重度），CMBs的数量＞15个[9]。根据CMBs累及部位分为4种类型：0型，无；1型，仅累及脑叶；2型，仅累及深部脑组织（丘脑、基底节、脑干、小脑）；3型，同时累及脑叶和深部脑组织[9]。分析ICH与脑梗死患者合并CMBs的数量分级及部位分布差异。

将CMBs按照数量多少重新分类，将0级、1级分为一组（CMBs个数0～5个），将2级、3级分为二组（CMBs个数＞5个），对比分析ICH与脑梗死患者CMBs＞5个的比例在两组之间的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料呈正态分布，以表示，组间比较采用t检验；对于等级资料，采用秩和检验。P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究最终共纳入患者234例，ICH组79例，其中男性56例（71%），女性23例（29%），平均年龄（56.8±12.1）岁，合并CMBs患者65例（82%）；脑梗死组155例，其中男性103例（66.5%），女性52例（33.5%），平均年龄（57.4±12.5）岁，合并CMBs者73例（47.1%）。

2.2 脑出血和脑梗死组CMBs数量分级特点 ICH组CMBs数量分级中，无CMBs者（0级）14例（17.7%）；合并CMBs者65例（82.3%），其中1级24例（30.4%），2级17例（21.5%），3级24例（30.4%）。脑梗死组中无CMBs者（0级）82例（52.9%）；合并CMBs者73例（47.1%），其中1级52例（33.5%），2级13例（8.4%），3级8例（5.2%），两组间数量分级差异有统计学意义（P＜0.001）。按照CMBs数量重新分类，将0级、1级分为一组（CMBs个数0～5个），ICH组38例（22.1%），脑梗死组134例（77.9%）；将2级、3级分为二组（CMBs个数＞5个），ICH组41例（66.1%），脑梗死组21例（33.9%）。ICH患者合并CMBs个数＞5个比例高于脑梗死患者，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）

2.3 脑出血和脑梗死组CMBs部位分布特点ICH组合并CMBs的65例患者中，1型8例（10.1%），2型17例（21.5%），3型40例（50.6%）；脑梗死组合并CMBs的73例患者中，1型13例（8.4%），2型35例（22.6%），3型25例（16.1%），两组间CMBs部位差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

CMBs在ICH患者发病率为38%～66%，脑梗死患者发病率为21%～26%，而在健康人群CMBs发病率为5%～6%[5]。CMBs通常分布在皮质与皮质下交界的区域、皮质深部的灰质核团、大脑半球白质、脑干及小脑[5]。目前认为其病理机制有两种：一是小血管玻璃样变性所致，与高血压密切相关；二是血管淀粉样变性所致微小血管壁损害，与淀粉样变性关系密切[10]。深部CMBs多与高血压或动脉粥样硬化所致的小血管病变有关，而局限于皮质区的CMBs与淀粉样血管病变关系密切。有学者认为，脑叶出现CMBs提示患者未来脑叶出血的概率增高，脑深部（基底节、丘脑、脑干、小脑）出现CMBs可能是未来高血压性ICH的危险因素[11]。CMBs同时累及脑叶和脑深部，是脑淀粉样变性与高血压共存的结果，多见于老年人[11]。

本研究显示ICH患者合并CMBs发病率为82.3%，明显高于脑梗死患者合并CMBs发病率47.1%，卒中合并CMBs发病率较既往文献报道高，考虑与头颅SWI影像识别CMBs敏感性提高有关。

本研究卒中合并CMBs数量分级特点：82.3%ICH组合并CMBs，3个级别均有分布，以1级和3级稍多，ICH组合并CMBs个数＞5个的患者占总数的51.9%；脑梗死组合并CMBs占47.1%，合并CMBs患者以1级为主（33.5%），合并CMBs个数＞5个脑梗死组占13.6%。Charlotte Cordonnier等[12]认为，合并CMBs卒中患者继发性ICH的风险比不合并CMBs卒中患者高7倍，CMBs与ICH的发生存在明显相关性。Yannie O.Y.Soo等[13]对缺血性卒中患者随访发现，CMBs个数与继发性ICH呈正相关，而再发缺血性卒中与CMBs无线性关系。本研究显示：ICH组合并CMBs数量分级明显高于脑梗死组，卒中合并＞5个CMBs多见于ICH组，占比明显高于脑梗死组，从侧面支持上述观点。

CMBs好发部位依次为皮质与皮质下交界的区域、基底核、丘脑及脑干、小脑，大多数患者CMBs可存在脑内的多个部位，本研究卒中合并CMBs部位分布特点：CMBs仅累及脑叶，ICH组比例稍高于脑梗死组；CMBs仅累及脑深部，ICH组与脑梗死组比例相当；CMBs同时累及脑叶及脑深部，ICH组比例明显高于脑梗死组。CMBs累及脑叶考虑与淀粉样变性有关，CMBs累及脑深部（基底核、丘脑、脑干、小脑）考虑高血压、小血管玻璃样变性所致，CMBs同时累及脑叶和脑深部是脑淀粉样变性与高血压小血管玻璃样变性共存作用的结果。国外研究发现，脑梗死患者SWI显示的深部脑组织的CMBs病灶和原发性ICH的位置相关，提示CMBs位置可能预示将来发生ICH的部位[14]。欧洲一项研究发现，合并CMBs缺血性卒中复发缺血性卒中风险高于再发出血性卒中，CMBs同时累及脑叶和脑深部是脑梗死复发的预测因素之一[15]。目前，国内外对CMBs在脑梗死和ICH中的预警作用存在一定争议，需要进一步前瞻性研究加以证实。本课题组后续会在本研究的基础上进行长期随访，观察患者卒中复发类型和部位，进一步探讨CMBs与ICH、脑梗死长期预后及复发的关系。

本研究是一项回顾性的临床研究，样本量不够充足，可以进一步开展长期随访的多中心研究，扩大样本量，进一步明确CMBs与ICH、脑梗死的关系。

【点睛】本研究对卒中患者头颅磁敏感加权成像资料回顾分析发现：CMBs病灶＞5个多见于ICH患者，CMBs同时累及脑叶及深部脑组织多见于ICH患者。