宫下段破裂剖宫产术后致尿瘘一例探究

段 荔

（四川省内江市资中县中医医院，四川 内江 641000）

1 病例摘要

1.1 基本情况

患者，女性，29岁，因妊娠39+3周，出现阵发性下腹部疼痛，且持续4h左右，于2018年7月5日入院，1 d前，于乡镇医院待产，当日上午10：54，静脉滴注500 mL10%葡萄糖+2.5 U缩宫素，用药1 h后，约12：00腹痛症状加剧，监测胎心，未发生异常情况，阴道少量出血，混合有粘液，15：00时宫口全开，使用胎头吸引器，胎儿未下，由于产妇疼痛难忍，故而转入至我院。该例患者，既往月经规则，末次月经2017年10月19日，孕4个月感胎动，至今为止，孕期顺利，并未出现不良反应。

1.2 检查

（1）入院查体显示：T36.7℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/62 mmHg，心肺功能正常，肝脾均未触及肿大。（2）产科检查：腹围97 cm，宫高36 cm，腹部外形呈不规则形态，胎方位右枕前，胎心缓慢且弱，90次/min左右，不规则宫缩，下腹部伴有压痛症状。B超显示，宫内呈单胎头位，双顶径9.8 cm，胎心正常，胎盘附着在子宫下段偏右位置，成熟度达Ⅱ级。（3）血常规检查：Hb 10.2×109/L，PC12×109/L，出凝血时间正常。

产科检查，宫口全开，胎膜已经破裂，先露+1，估计胎儿体重为3500 g。

1.3 入院诊断

孕39周，孕次2次，产次1次，ROA头盆不称以及先兆子宫破裂。

1.4 处理

患者入院后，立即行剖宫产术，由于病人腹痛难忍，采取硬膜外麻醉方式，实施剖宫产术，将腹腔打开，可见子宫右侧下段已破裂，直至浆膜层，浆膜层仅部分破裂，局部伴有血肿，破裂口不规则，约为5 cm2 cm，胎盘附着在破裂口位置。胎盘组织与子宫已经剥离，一婴儿娩出，Apgar评分为0分，抢救处理后，因抢救无效死亡。子宫下段横切口缝合处理，子宫下段撕裂处需要修补，子宫破裂口下端靠近宫颈内口处，采用0号可吸收缝线，通过间断缝合方式，缝合破裂口。剖宫产术中，由于术野暴露欠佳，加上下段收缩不良，质脆且容易出血，该例患者出血量约为1500 mL，术中，为了扩充血容量，配合输血治疗，纠正酸中毒症状，实施综合治疗。术后，患者回到病房，通过常规抗感染治疗，没有出现其他的不良反应。术后3 d，尿管拔出，病人自觉阴道内有水流出，通过膀胱镜检查发现，膀胱底部临近宫颈前端处可见1 cm裂口，且与阴道相通，无其他异常现象，尿常规显示正常。3个月后，基于硬膜外麻醉下，经由阴道，实行膀胱尿瘘修补术，术后，患者膀胱功能恢复至正常状态，并痊愈出院。

2 讨 论

子宫破裂是产科严重并发症，是指宫体部或者子宫下段在分娩期或妊娠期发生裂伤，对胎儿和产妇生命安全造成严重威胁。临床上发现，子宫破裂多见于难产、子宫曾经手术或有损伤、高龄多产的产妇，若是根据破裂原因，可将其分成无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。子宫破裂，危害性大，病因多，其中，梗阻性难产、滥用宫缩剂、阴道助产手术损伤、子宫本身病变以及子宫畸形和子宫壁发育不良等均可能导致子宫破裂[1]。本次研究的1例患者，由于丧失最佳手术时机，导致子宫破裂。该例病患破裂口位于胎盘附着部位，可能是由于附着子宫壁薄且质脆，胎盘早期剥离之后，胎儿供血与供氧遭到中断，时间一长，致使胎儿因抢救无效死亡。同时，也有可能是因为胎头吸引器的使用，吸引胎头时，促使宫腔压力突然性下降，引起子宫收缩，引起胎盘先剥离。对此，临床上，一旦发现胎盘附着在子宫下段，需留意产妇的产程变化，若是出现异常，根据产妇实际情况，谨慎处理，尤其是应用缩宫素的前提条件下，进程加快，表现出强直性宫缩现象，增加了子宫破裂的发生机率。避免胎盘随着宫口不断开大，胎头持续降低，在挤压的作用下，胎盘剥离，剥离的胎盘对胎头下降产生阻挡，基于宫缩的作用下，引起子宫破裂，后果严重，丧失手术的最佳时机，延误病情[2]。

对于子宫下段破裂，尽早处理是控制病情的有效措施，为母婴生命安全提供保障。目前，关于子宫下段破裂，一般采取剖宫产术进行处理。剖宫产是产科领域的重要手术，是解决难产及某些产科合并症，挽救围产儿生命安全的有效措施，1610年，当时的外科医生特劳特曼和顾斯（Trautmann和Gusth）第一次为产妇实行剖宫产术[3]。为了更好地实施剖宫产，需掌握该术式的适应症：（1）难产：如头盆不称、胎儿或胎位异常、骨产道或软产道异常、胎儿窘迫、剖宫产史、脐带脱垂等；（2）妊娠并发症：如胎盘早剥、子痫、子痫前期重度和前置胎盘等；（3）妊娠合并症：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、肾病、糖尿病以及心脏病等；（4）珍贵儿：如多年不孕、产妇年龄大、胎儿宝贵及多次妊娠失败等[4]。子宫下段破裂，行剖宫产术后，在多种因素的影响下，患者可能出现尿瘘，不利于术后康复。

尿瘘，是指女性生殖道与泌尿器官之间形成的异常通道，尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等较为常见。一旦发生尿瘘，由于尿液无法经由阴道排出，出现异常难闻的腥臊味，影响病患与周围人员的接触，增加患者身心负担，出现负面情绪。临床上，尿瘘患者容易出现漏尿等症状，部分患者伴有外阴与臀部皮炎、泌尿系感染、性交困难等，部分患者甚至出现闭经症状[5]。子宫下段破裂剖宫产术后出现尿瘘，直接影响患者术后康复，降低生活质量，需引起重视。关于尿瘘，分析其成因是需注意以下几点：（1）太相信病人尿的颜色，术中，尿液未见红色血尿，误以为膀胱并没有遭到损伤或者裂伤。对于此种现象，没有出现红色血尿的原因较多，可能与未损伤血管或者血运组织欠丰富有关，也可能是由于局部压迫作用导致血尿不明显，临近组织经缝合，受到挤压，关闭血管，因而未见血。（2）缝合操作时，操作深度太大，缝合针将膀胱穿透，拉紧缝合线后，存在针孔，尿液注入至针孔中，对愈合造成不同程度上的影响，因而形成尿瘘。（3）子宫下段发生破裂，盆腔深处组织脆，且具有收缩性差的特点，加上渗血、出血多，术野暴露欠佳，破裂处修补操作时，难度较大，未能及时检查到膀胱、阴道和输尿管等情况。子宫下段破裂剖宫产术后出现尿瘘，应该尽早治疗，经由阴道，行膀胱尿瘘修补术，修补瘘孔，恢复膀胱功能。缝合下段裂伤时，由于子宫下段裂伤的部位相对特殊，其与输尿管及膀胱紧密相连，加上局部出血，组织质脆，术野不够清晰，裂伤后的止血显得尤为重要，例如，结扎子宫动、静脉局部压迫处理，配合应用止血药物，手术术野充分暴露，准确寻找输尿管，采取逐层缝合方式进行缝合，进出针时，尽可能与膀胱、输尿管避开，要求动作轻柔，以免缝合针将膀胱穿透。

子宫下段破裂剖宫产术后致尿瘘处理中，尤其注意预防损伤输尿管和膀胱，术中，破裂处修补好后，必须检查输尿管和膀胱，具体操作方法如下：（1）测漏试验，经由导尿管，注入至少200 mL灭菌生理盐水，若是膀胱存在损伤，裂口侧便可见液体渗出，漏到腹腔或者是阴道；（2）亚甲蓝试验，添加无菌水进行稀释，经由尿道，注入至膀胱，对阴道和腹腔的染色情况进行观察，如果阴道壁小孔可见蓝色液体溢出，表示膀胱阴道瘘，如果经由宫颈外口流出蓝色液体，表示膀胱宫颈瘘。亚甲蓝试验流出液呈清亮状态，静推5ml靛胭脂注射液，10min后，瘘孔若是流出蓝色尿液，表示为输尿管、阴道瘘，用于评估分析缝合的完整性，也可当作阴道检查，如果发现损伤，需及时处理，以免造成严重后果。

综上，子宫下段破裂剖宫产术后容易引起尿瘘，临床上需重视，一旦发现，根据实际情况，给予对症处理，控制病情。