肝性胃肠病的浅析及经方论治思路举隅

杜凡凡

无锡市第五人民医院 (江苏 无锡， 214000)

通过临床观察，我们发现长期慢性肝病特别是严重肝病的患者经常表现出明显的胃肠功能失调，如恶心、食欲差、频繁嗳气、腹胀、大便稀溏等，以及一些器质性的病变，如胃十二指肠溃疡、胃黏膜糜烂充血，甚至上、下消化道出血。而一部分患者因肝病隐匿起病，临床症状以各种消化系统的症状反复发作为表现，故而反复求诊于消化科，忽略肝脏病变。由此可见人们对于胃病已有比较系统的认识，但是对于肝性胃肠功能不全所知甚少，甚至无法认同肝病与胃病之间的相关性。

1 肝性胃肠病的流行病学

肝病患者的消化系统疾病检出率远远高于正常人群，以溃疡为例，消化性溃疡在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过病。

有资料显示[1]消化性溃疡占国内胃镜检查人群的10.3%～32.6%，其中上海地区胃镜证实的消化性溃疡病占胃镜检查人群的17.2%。陈伟[2]收集2013年5月至2016年5月浙江省舟山医院收治的80例肝硬化患者胃镜检测结果，肝硬化并发消化性溃疡的检出率为63．8%(51/80)，其中复合性溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡例数分别为17、23、11；轩煦杰[3]回顾 2010 年 3 月至 2012 年 3 月所在医院肝硬化患者 212 例，肝源性溃疡 52 例，发生率为 24.5% (30 例十二指肠溃疡，18 例胃溃疡，4 例复合溃疡)，江文明[4]对2006年1月至2011年5月在本院消化科住院的432例肝硬化患者行胃镜诊断检查，其中，肝源性溃疡患者103例，发生率为23.84%。而根据临床观察，肝硬化合并溃疡患者的出血率也高于普通溃疡人群，目前尚无权威流行病学数据报道。

2 肝性胃肠病的概念

对于肝性胃肠病，学术界尚无严格定义，一般理解为，发生肝脏损害时(后),胃肠道出现充血、水肿、黏膜糜烂、溃疡、血管结构和功能异常等改变，称为肝性胃肠病，也有学者称之为肝性胃肠功能不全，严重时则称为肝性胃肠衰竭。但也有学者认为，肝性胃病和肝性肠病不能一概而论，应分别从胃镜镜检、胃24小时pH值等方面评估胃功能，从小肠动力方面对肠动力障碍进行诊断与评价。

对于小肠功能障碍与衰竭，但汉雷等[5]尝试进行分级诊断，制定了小肠衰竭的成人诊断标准:①肠道大出血，24 h 输血多于 400ml; ②肠鸣音 /肠电图消失; ③内镜见黏膜多灶性或广泛性坏死、穿孔; ④吸收功能试验提示有效吸收面积减少 > 70%;⑤ 黏膜通透性测定检出细菌易位。

3 肝脏对胃肠功能的影响

3.1 对胃肠道生理结构及运动方式的影响 禁食状态下,胃肠道在内源性神经支配下产生“移行性运动复合波”(MMC),它的作用是保持小肠不淤滞,从而防止细菌过度生长。轻度肝功能损害者不一定能观察到明显的胃肠运动障碍。较严重者则出现胃轻瘫，肠鸣音减弱、肠麻痹,甚至肠道逆向蠕动。在失代偿性肝硬化、肝衰竭时小肠MMC消失,提示肠道存在功能障碍，重度肝衰竭时则几乎停止运动[6]。

目前已有大量动物实验可以证实：观察肝损害的动物模型，可以发现模型组在胃肠道运动节律异常及胃肠道镜下细胞结构变化等。刘梅[7]用急性肝损伤大鼠组与对照组大鼠相比较，得出结论：急性肝损伤大鼠组胃窦MCC相持续时间较对照组显著延长。潘巧玲[8]以硫代乙酰胺腹腔注射大鼠制备急性肝衰竭模型,光镜下可见到模拟组大鼠胃壁、十二指肠壁上皮细胞脱落及炎细胞浸润,绒毛坏死脱落,而空肠壁可见黏膜上皮细胞坏死脱落,黏膜下层充血水肿,黏膜层炎细胞浸润明显，这些均符合胃肠运动功能障碍的特点。

3.2 对内环境稳态的影响 胃肠道的功能受神经系统、神经递质、激素、多种受体及多种体液相互影响，当肝损伤出现或进展时，血检或激素检测能发现多种神经递质和胃肠激素的改变：如胃肠平滑细胞上检测到的肽能、胺能和嘌呤能受体,如阿片肽、血管活性肽、神经肽、蛙皮素、生长抑素、缩胆囊素、胃泌素、毒蕈碱类、组胺类、五羟色胺类、腺苷类受体。肝硬化时血浆和胃粘膜组织血管活性肽含量明显升高。血管活性肽能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,从而降低胃肠道的蠕动能力。慢性肝病患者可以测到胰高血糖素、胃动素、血管加压素等多种神经递质和胃肠激素水平的升高或改变[9]。诸如生长抑素、胃泌素、胰高血糖素等均有一定的降低食欲的作用。

和毅强报道[10],当食管胃底静脉压力明显增高时，阿片肽水平显著升高,阿片肽在肝病中发挥着抗利尿、刺激淋巴漏形成、加重肝性脑病等作用，对于胃肠道而言，而阿片肽能抑制胃肠平滑肌的运动。

菌群的平衡是胃肠道稳态的一个重要方面，相关研究表明[11.12]，致病菌过度繁殖且将毒素释放至肠腔中，从而引起肠道屏障受损，出现肠道菌群失调，菌群失调又在一定程度上抑制益生菌的繁殖，加重致病菌的播散。肝衰竭模型大鼠的消化道内细菌大量上移,胃内细菌数量亦明显增多。近端小肠及胃内细菌增殖活跃。空肠内细菌数量高于对照组近万倍,胃及回肠内细菌均较正常组明显增多,胆道及肠系膜淋巴结内培养到细菌。梁淑文[13]研究肝性脑病组及非肝性脑病组肠道内菌群发现，肝性脑病组患者乳杆菌属及肠球菌属菌落数均显著低于非肝性脑病组及健康对照组，酵母样真菌属菌落数显著多于非肝性脑病组及健康对照组。蒋伟伟[14]的研究中，对比肝性脑病及非肝性脑病组患者，肝性脑病患者体内作为肠道微生物定植抗力指标的双歧杆菌显著降低，反应了胃肠道黏膜受损，而肠黏膜的损害进一步减慢了蠕动速度，肠道继发出现明显的淤血水肿、缺氧、缺血、pH 值异常等。

3.3 互为因果的营养吸收障碍 肝硬化病人存在不同程度的营养问题，大致分为三类[ 15]，营养不良(PM)、蛋白质-热量营养不良以及混合型营养不良等三种类型。

北京医学会肠外肠内营养学专业委员会引进并认同了评估慢性肝病患者营养风险这个概念[16]，肝纤维化、肝硬化导致了胃肠道血液淤滞,进而引发胃肠道黏膜充血、完整性受损，加之神经体液调节能力的变化，胃肠道蠕动能力下降，凡此种种造成了总摄食量的下降，此外还有肝性脑病时医源性蛋白质摄入限制等客观因素，而进食的减少反射性导致胆汁分泌减少,营养物质吸收障碍进一步加重。同时，胃肠道吸收能力下降，导致用于供给肝脏合成白蛋白等必需原料不足，进一步加重了对原有营养积累的消耗，互为因果，恶性循环。

另外，根据报道[17]，酒精性肝硬化病人的营养吸收障碍发生率为76.80%,显著高于病毒性肝硬化(65.00% )，如果从贫血程度来评估营养吸收能力的话，酒精性肝硬化病人血红蛋白水平显著低于病毒性肝硬化病人，说明胃黏膜受损程度重的肝病对胃肠道吸收能力的伤害更大，对于酒精性肝病而言，除了因肝损伤因素导致的胃肠功能不全外，酒精也直接对胃黏膜造成伤害，引起屏障受损、黏膜充血、红细胞渗出等。

4 中医对肝性胃肠病的认识

临床上很多肝病的患者有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振等主诉，这些症状有时贯穿整个发病过程的始终。对此《金匮要略》早有认识，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见当肝脏产生病变后，脾胃功能受累的情况非常常见，肝性胃肠功能不全，无对应的古代中医病名，究其发病原因，当属“肝脾不和”、“肝胃失和”，所谓“土虚木贼“、“木盛土败”。

叶天士[18]曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”，认为肝胆失和，脾胃首当其冲，《临证指南医案》单独有一卷名为“木乘土门”，以病机为名，华岫云注解:“余另分此一门者，因呕吐不食、胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致，故特为揭出，以醒后人之耳目”。纵观叶氏治疗肝病之医案，其中不乏“胃脘痹痛”、“干呕味酸”等症，或胆有郁热，乘脾犯胃，证见“中虚热灼”、“能食运迟，舌纹裂，不喜饮水”、“寝食不适”等，即所谓“克脾者，少阳胆木”。

沈金鳌[19]有言:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《难经》中是这样解释相乘之“贼邪”，即“脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残削必甚”。

张锡纯[20]提出“肝脾者,相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土,即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食。”张氏明确指出“厥阴不治,求之阳明”，意在说明厥阴经病证与脾胃之间相互影响、互为因果的关系。

当代国医大师徐景藩[21]认为肝病患者,常情绪忧郁,忧思伤脾,再加上饮食不节、起居失常,年长日久,皆可耗其阴守,衰其阳运,清者不升,浊者不降,故致胃疾。其病机有二，一为阳明之湿,入于肝络,以致血络失于流畅，所谓血络瘀阻；二是由于脾胃功能不足,不能使水谷精微滋生营血。

5 肝性肠病的经方治疗

5.1 温阳实脾法 《伤寒论》曰：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”“脾家实”即使脾恢复功能。脾为脏，属阴，病理上多表现为虚寒之证，脾家实的“实”是相对“虚”而言，即充实脾土之气，恢复运化之能。不独仲景，历代医家也十分提倡“脾家实”的观点，《医宗必读· 脾为后天本论》 说“ 胃气一败,百药难施”；《临证指南医案》中说“肝胃相对，一胜必一负。”认为脾胃气虚，则肝木可乘虚而犯，所谓”本气先虚而他气乘虚“，华岫云注曰：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……中宫敦阜之土气以培之”；《医宗金鉴》曰:“肝木之所以郁，一为土虚不能升木也……盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁”。

可见肝脾关系甚密，木土相克，脾胃一伤，正气不支，肝病就会进一步恶化，这些都体现了肝性胃肠病在病因上的复杂性。

脾胃健，正气充，则人体不能受邪，脏腑病互不相传。纵观古今医家治疗木乘土虚的医案，笔者认为，体现温中实脾思路的经方，轻症者，代表方剂当属苓桂术甘汤、理中汤(丸)，对于肝病脾虚之重症者当用姜、附。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白 术、甘草四味药组成，原方治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲，其主症为心下胸胁支满、头眩、 短气、小便不利等，与现代医学中肝硬化失代偿患者大量胸腹水、腹胀、少尿等症状相合，此类患者水饮内停中焦，阳不化气，土不制水，从温阳实脾入手治疗尤为重要。理中汤(丸)由甘草、干姜、人参、白术组成，《伤寒论》第386条:“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”寒多不用水，正是体现了里虚寒甚，脾胃不能输布津液；第396条:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，以及《金匮要略·水气病脉证并治第十四》亦言:“上焦有寒，其口多涎”均同此意，肝病患者中焦枢机运转不利，饮邪停滞治疗以温复中阳以化饮生津，则症得消解。

《医学衷中参西录》中载有一则治疗肝郁脾虚，胸胁胀满，不能饮食之证的医案，张氏取“培土温中”之意自拟一方，方中以少量桂枝舒肝，其余诸药如党参、白术、生姜、陈皮、厚朴、生黄芪、鸡内金培养中土。国医大师朱良春[22]认为临床中所见各型慢肝或早期肝硬化久病及脾，中气、肝气长期受损，均有一系列的脾虚中气不足症状，如不同程度的倦怠乏力，不耐劳累，腹胀脘痞，面色灰黄或暗晦黑，胁肋隐痛，大便不调，小便黄赤等。他提出甘淡补脾之法，取甘温之品实脾益胃，以升清阳，惯以党参、黄芪为药对。如若遇到寒湿夹瘀型肝硬化患者，症见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟等“太阴证”，一派寒湿之象，阳气不宣，土壅木郁，朱师惯常师法仲景“茯苓四逆汤”，加熟附片、干姜等，拟温化寒湿，疏肝运脾，每获佳效。所谓得姜而助温热之性，姜得附子而奏温利之功，此类肝硬化患者脾阳不足，水湿内停，常有尿少、双下肢浮肿、腹泻便溏、胸腹胀满，或身重肢冷等表现，所谓痼冷内积、脏腑真寒，当需使用姜附温皮毛、暖脾胃、回阳通脉，彻通内外，《四圣心源·天人解》曰：“阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。”，阳气生于下，脾内有脾阳之气，阳气自下而升，脾之阳气才能表现出消磨饮食水谷的特性。

5.2 温中开胃法 经方大家刘渡舟在治疗肝脾兼病时擅长使用柴胡桂枝干姜汤，用来治疗少阳病兼太阴脾家虚寒病证[23]，即症见口苦咽干、心烦、胸肋胀满；脾寒见便溏、腹泻、腹胀、纳食减少，所谓“往来寒热，胸肋、满微结、心烦，渴而不呕”。火神派医家李可治疗黄疸型肝炎时常用茵陈五苓为主方，加用藿、朴、夏、苓等化裁。李老认为黄疸病患者已有中焦失运或冷湿停聚之症，当以顾护胃气为先，不使苦冷加重损伤中焦之气化。在其论著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》载有一则急性肝炎误治变症，按语中李老斥诸多医家遇黄疸喜加连翘、板蓝根，甚至蒿陈蒿汤一方用到百余剂，导致中焦升降乖乱，湿浊不化，以阳虚之体，冷湿之邪，复加冷凉攻泻妄施，无怪中阳日困。

柴胡桂枝干姜汤、茵陈五苓散，此皆具有温中开胃之意的代表方。脾为后天阳气之本若中焦不温,阴寒所胜,常易累及其他脏腑 阳气,出现机体衰弱现象。温阳脾土之气，使之充沛,非但能保持中焦的气化运化,而且还能激励阳气，鼓舞其他脏器的功能。胃惯滋阴，脾多温阳，所谓开胃即是使水湿正常输布，不停滞于胃，所谓开胃即有打开脾胃枢机之意。因中焦之阳是调节气机枢纽的关键，中气具有鼓动推陈致新的作用,它不断转输气血津液,又能驱除寒、湿、癖、痰诸邪,使机体气血平和,经脉舒畅。如果寒湿之邪不能祛除，症见目肤暗黄晦滞，神疲纳呆，胁痛腹胀，便溏溺赤，舌淡苔白腻，舌边有瘀斑，脉濡细。这些正合乎现代医学中慢性肝炎、肝硬化患者消化吸收能力差，食后腹胀不适等临床特点。

5.3 升脾降胃法 黄坤载谓:“肝气宜升,胆火宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”[24]，只有肝胃之气升降有序，才能达到脏腑调和的状态。肝性胃病，非独肝病，非独胃病，恰恰是肝气不升、胃气不降的紊乱状态，故治疗肝性胃病时，单治胃，非是治标，单治肝，亦非循本，肝胃升降失调才是核心病机。张锡纯提出“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品……所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。”不独一处，升脾降胃的思路在张氏论著中有多处体现，他曾运用桂枝与龙胆草配伍，治疗肋下痛兼胃口痛。方后解中明确指出：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”。

《伤寒论》厥阴治法中的吴茱萸汤及少阳治法中小柴胡汤最能体现升脾降胃的思路。 《伤寒论》 378 条云:“ 干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之” 。 干呕、 吐涎沫乃因肝胃有阴寒，头痛正是寒邪随经上逆的表现，这些均属于典型的气机逆乱。吴茱萸汤以吴茱萸为主药,降上逆之气以止呕,柯韵伯在 《伤寒附翼》 中所言 “ 吴茱萸辛苦大热,禀东方之气色,入通于肝,肝温则木得遂其生矣。 ……若干呕、吐涎沫而头痛,是脾胃虚寒,阴寒上乘阳位也。笔者总结前人经验认为，临证之际如若遇上慢性肝炎、肝硬化出现呕吐、嗳气等胃气上逆之症，只要辨证属于肝寒犯胃,浊阴上逆,吴茱萸汤皆可用之。

小柴胡汤正如汤头歌诀-少阳百病此方宗，《伤寒论》少阳病之提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”，第96 条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕， … …小柴胡汤主之”，第 101 条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。少阳包括手少阳三焦经、足少阳胆经。三焦主决渎而通调水道，胆内藏精汁而主疏泄。胆腑清则肝气达，气机升降平衡，故能上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎，脾胃无贼邪之患。少阳居于半表半里这一特殊位置，少阳受邪，外不能御,内不能守，气滞故胸胁苦满，清气不升故嘿嘿不欲饮食，浊气上扰故心烦喜呕。《伤寒论》第 97 条指出:“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之……”这一条文提出了少阳病的感病契机-“血弱气尽，正气相搏”，也就是说人体气血亏虚，整个人体的气机无力正常运作，从彭子益总结的“圆运动”学说的角度来看待小柴胡汤[25]，更能理解其中的升降机理，病邪打破五脏如环无端、由圆而始的圆运动平衡，小柴胡汤以柴胡为君药，宣通气机，升清越之气，使邪从太阳而解;黄芩苦寒燥湿,泻胃中之火,清里之邪，半夏擅温中止呕,降胃之逆气。柴胡与黄芩、半夏升降相宜，一散一清，共同斡旋周流之气机。

6 病案三则

6.1 病案1 冯某，女，46岁，近半年来因反复肝功能异常求诊，此次因“间断乏力、纳差6月，再发1周”入院，入院后查肝功能示：ALT 215U/L，AST 99U/L，TBil 32.5μmol/L，查抗核抗体、抗组织细胞抗体、抗核提取物抗体示：ANA弱阳性，着丝点抗体阳性，余均为阴性，建议患者行肝穿刺排查自身免疫性肝病，患者拒绝。经复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽等保肝降酶治疗后，患者复查肝功能示：ALT 83U/L，AST 62U/L，TBil 24.5μmol/L，患者仍诉食欲欠佳，胃镜示：浅表性胃炎，胃底粘液湖可见胆汁返流，平素时感头目昏矇，体力差，睡眠时间较长，醒后精神欠佳，大便2日一次，色质正常。查患者舌淡红，苔白微腻，脉细。方用苓桂术甘汤原方7剂。随访患者诉胃口好转，原方加大枣继用7剂。

按语：苓桂术甘汤的治疗焦点在于中焦脾阳虚弱，饮邪肆虐，饮流于胃可见痞满腹胀，饮渗于肠可有完谷难化之症，饮邪上泛则泛酸甚至咯吐清水痰涎，饮邪停滞则渴不欲饮，水饮驱下则大便稀溏，表现于外则有阳气不达之症，手足欠温，畏寒喜热等。正如近代医家刘渡舟所云“方仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，临床疗效惊人”。

6.2 病案2 章某，65岁，既往有乙肝肝硬化病史10余年、确诊扩张型心肌病1年，此次因“间断乏力、纳差、尿黄10年，加重伴腹泻1周”就诊，患者1周前因进食糕团后出现胃痛，隔日仍感胃中嘈杂泛酸，伴腹泻，每日5～6次，黄色水样便，近1周来，每日食后是有胃部不适，感腹胀，大便质稀，小便量少色黄，睡眠一般。查舌苔白腻而润，脉沉迟。笔者取附子理中汤之意，拟方如下：制附子9g、 白术15g 、干姜15g、炙甘草6g，7剂，水煎服。3剂后患者诉胃痛较前好转。

按语：肝硬化中医谓之鼓胀，此病患者多腹胀如鼓、面色晦暗、下肢肿甚、不思饮食，为后天欲竭之象，非姜附不足以挽其真阳，非术、姜不足以培中宫之土气，郑钦安云：中焦法地，以脾胃立极，下焦法水，以肝肾立极。中阳为后天之本，下阳先天所生，附子功在先天，理中功在后天，以实脾之思路治之，中下二焦赖脾之健运始得相交。慢性病聚集一身者,治心能碍肝,治肝又碍肺,治肺又碍肾等,常从脾论治,所谓上下俱病,求之于脾。

6.3 病案3 王某，女，56岁，既往无肝炎病史，此次因“乏力、纳差、尿黄10天”入院，入院后查肝功能示：ALT 2250U/L，AST 789U/L，TBil 130μmol/L，HEV IgM阳性，经甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽、苦黄等保肝降酶退黄治疗20天后，患者乏力、尿黄较前明显好转，复查肝功能ALT 205U/L，AST 142U/L，TBil 58.6μmol/L。患者诉近3天来食后感胃反不适，饮食较入院时未增加，大便每日2～3次，糊状，睡眠不佳，时时易惊醒，醒后能自行入睡，查患者舌淡苔白腻有齿痕，脉濡缓。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤原方7剂。随访患者诉胃反情况好转，原方继用7剂，巩固治疗。

按语：方中君以味苦性温之厚朴，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜；臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，降胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，温阳行气，使泄满消胀作用更强。但因所治之胀满乃脾虚气滞所致，若只消不补，则脾气难复，邪气易于复聚，故佐以甘草补气益脾，兼调和诸药；由于甘草补中之力较弱，故使以少量人参增强其作用，如此配伍，对脾虚气滞之腹胀满，则能收消而不伤，补而不滞之功。

结语：在肝病的临床医疗中，肝性胃肠病非常普遍，但概念和定义上肝性胃肠病目前仍莫衷一是，客观上肝病患者的消化道问题与肝病本身有很大的相关性，单纯治胃，不免失之东隅，分而治之，又可能事倍功半，而中医的治疗从来都是强调整体观念，所以，在肝性胃肠病方面能体现肝胃兼顾的优势。