浅谈“治肝实脾”理论在非酒精性脂肪性肝病中的作用*

李晓玲

首都医科大学附属北京中医医院感染科 (北京， 100010)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一种无过量饮酒史的肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 、NASH 相关肝硬化及肝癌[1]。 NAFLD与中医的肝脾密切相关，“治肝实脾”是肝病的基本治则理论。笔者以中医肝脾相关理论和“肠-肝轴”学说为基础，探讨其在NAFLD中的作用。

1 中医对 NAFLD病因、病机、法则的认识

NAFLD虽不完全等同于中医的肝病，但与中医的“肝”密切相关。中医学认为其发病多因饮食不节或过逸少劳，或素体脾虚，脾失健运，聚湿生痰；或郁怒伤肝，思虑伤脾，气机升降失调，影响水液代谢、血液运行，气滞血瘀，痰湿交结，积聚于肝。目前临床上对脂肪肝中医证型的论述、分型方法、分型依据等尚不统一。陈玮等[2]通过文献分析，认为其主要病机是肝郁气滞、 脾虚湿阻，或湿热内蕴、痰浊郁结、瘀血阻滞，最终形成湿浊痰瘀互结，痹阻肝脏脉络。其病变部位在肝，与脾、胃、肾等脏腑密切相关。胡义扬等[3]根据循证医学的要求,对中医药治疗脂肪肝文献进行了分析，归纳出脂肪肝常见证型为痰瘀互结、肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚。王雁翔等[4]通过流行病调查，聚类分析统计显示，脂肪肝常见证型脾肾亏虚兼肝郁、脾肾亏虚、脾虚痰热、未定型，其中脾肾亏虚兼肝郁占62.32%。魏华凤等[5]通过对1975～2001年脂肪肝辨证分型文献的回顾性调查，以 K-means聚类及主成分分析方法，标化为肝郁脾虚、痰瘀互结、痰湿内阻、肝肾不足、湿热内蕴等 5 个证型。胡义扬等[6]分析相关临床报道，其治法主要与疏肝健脾有关。杨钦河等[7]研究了 1994-2004年中医药防治脂肪肝取得较好疗效的临床和实验研究论文 313篇，从用药频率看出，防治脂肪肝的大多数药物归肝、脾、胃、大肠经。全国脾胃病专家制定的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识》指出，非酒精性脂肪肝病位在肝，涉及脾、 胃等脏腑，病理基础与痰、湿、 浊、 瘀、 热等有关，临床主要证候为肝郁脾虚、湿浊内停、湿热蕴结、痰瘀互结等。然而湿浊内停、湿热蕴结、痰瘀互结证的形成，其根源仍然与肝脾失调密切相关，其病位仍然在肝脾[9]。无论从病因、病机、治则来看，NAFLD与中医肝脾关系密切。

2 “治肝实脾”理论与 NAFLD“肠-肝轴”学说

2.1 中医对“肝病传脾、治肝实脾”理论的认识 “治肝实脾”之理始见于《难经》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，当先实其脾气，无令受肝之病邪”。汉代张仲景秉承《难经》旨意，在《金匮要略》云：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。“治肝实脾”的理论基础出于中医学的五行脏腑学说。中医五行学说认为肝属木、脾应土，肝木制约脾土，谓之“木克土”，包含了肝脾相生相克之义。若肝气疏畅，可助脾胃运化，即所谓“木可疏土”；当脾土充实时，肝木得脾土濡养，方遂其条达之性，即所谓“土旺荣木”；肝脾相克必须以承平为度，即“承乃制”。若木克土超过了正常限度，就会使土的作用难以发挥，所谓“亢则害”。如肝气横逆，致脾胃运化失健，为“木旺乘土”；或脾土不足，受肝气戕伐，为“土虚木乘”。

2.2 “肝病传脾、治肝实脾”理论与 NAFLD“肠-肝轴”学说的关系

2.2.1 “肠-肝轴”学说与 NAFLD发病密切相关 最新研究提出的“肠-肝轴”理论进一步揭示了肠道屏障机制在 NAFLD“二次打击”病理机制中的具体作用。1998年Marshall正式提出了“肠-肝轴”的概念[10]。共同的胚胎起源使肝与肠道保持着“天然的”密切关系，二者在各种解剖和生物学功能之间存在很多内在的联系。在正常情况下，肠道屏障“构筑”了人体同外源性物质接触的第一道“防线”；对于逃逸胃肠黏膜免疫监视的抗原和炎性因子，肝脏则提供第二道“防线”。马歇尔提出的“肠-肝轴”理论认为，肠屏障功能受损后，肠道内细菌和LPS大量进入门静脉系统；另一方面，肝脏内的枯否细胞等被这些LPS激活，释放一系列炎性因子，这些炎性因子可进一步造成肠道黏膜及远隔器官损伤。肠-肝轴的主要功能是防御肠腔内毒素移位，是肠粘膜屏障的最后的一道防御屏障。肠道粘膜屏障的任一个组成部分的损伤，都可造成肠粘膜通透性增加和肠道内毒素的易位。对肠-肝间密切关系的认识为肝病的治疗开创了新的治疗理念[11]。“肠-肝轴”在 NAFLD发病机制中的作用目前已经成为研究的热点。研究表明[11]，肥胖小鼠肠黏膜通透性增加，肠道细菌来源的LPS产生的促炎细胞因子在 NAFLD进展中具有重要作用。

2.2.2 中医“治肝实脾”理论和“肠-肝轴”学说相似 我们发现中医“治肝实脾”理论和现代医学“肠-肝轴”理论在 NAFLD病理机制中存在非常相似的认识。从理论上来看，中医学认为胃主受纳、腐熟水谷，小肠主受承化物、泌清别浊，大肠主传导糟粕的功能主要从属于脾。脾主运化，运化水谷精微，也运化水湿，脾失健运或脾气虚弱则运化失常，故产生湿热痰浊之邪，气机升降失常，进而影响肝主疏泄，肝气不舒，湿热痰浊瘀血郁滞于肝，血行不畅，导致慢性肝病的形成；而肝经气血郁滞，湿热痰浊内阻，则可影响脾胃运化，导致脾失健运，从而形成病理循环。这提示调肝理脾治疗 NAFLD的作用机制与“肠-肝轴”理论具有很大的一致性。肠道粘膜屏障机制障碍，导致肝脏受到高内毒素血症及细胞因子的“二次打击”，这与中医脾影响肝的机制相同； NAFLD肝细胞炎症反应，影响肠道菌群变化、肠道粘膜上皮凋亡等变化，这与肝影响脾的机制相同。

3 中医调肝理脾法在 NAFLD中的应用

调肝理脾法属中医治疗“和法”的范畴。调肝理脾法是指协调肝脾功能的一种治法，包括各种调肝法、理脾法以及二者的相互的配伍应用。 NAFLD的发病与肝脾失调关系更为密切，临床常常表现为各种肝脾相关证候。肝脾在生理上主要表现为疏泄和运化、藏血和统血的关系。病理上可出现以胸胁胀满窜痛，善太息，纳呆腹胀为主的肝郁脾虚证；以胁痛、黄疸、口苦为主的土壅木郁的证候或因脾虚生湿，湿气日久化热，湿热熏蒸肝胆的肝胆湿热证候；以胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气吞酸为主的肝胃不和证。肝脾在生理和病理上相互联系，治疗肝病的调肝理脾大法，包括疏肝健脾、疏肝和胃、补脾柔肝、疏肝理气、清肝泻火、平肝、养血柔肝等法。研究发现：调肝理脾方配合生活方式干预治疗NAFLD 肝郁脾虚证，能够安全、有效地改善患者临床症状，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用[12]。徐光福等[13]发现，调肝理脾方对酒精性肝纤维化大鼠病理性堆积的I型胶原和层黏蛋白代谢有明显促进作用。

4 小结

中医“治肝实脾”理论和现代医学“肠-肝轴”理论对 NAFLD发病机制的认识呈现出一致性，为中医调肝理脾治疗 NAFLD提供了可靠的理论基础，为将来中医药在防治NAFLD的临床和基础研究提供了更加广阔的应用和开发前景。