浅谈中医对脂肪肝的诊治

谌宁生 陈 斌

湖南中医药大学附属第一医院肝病科 (湖南 长沙， 410007)

脂肪性肝病是一组以肝细胞大泡性脂肪变为病理特征，并可进展为脂肪性肝炎和肝硬化的异质性疾病，包括酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病及特殊原因所致脂肪性肝病等三大类型，通常所说的脂肪性肝病主要指由肥胖、糖尿病和酒精(乙醇)等因素所致的慢性脂肪肝。近40年来，由于改革开放建设中国特色社会主义，国民经济的迅速发展，人民生活水平的不断提高，饮食结构和生活方式均有明显改善，脂肪肝的发病率有明显上升趋势和低龄化的现象。因此，防治脂肪肝已成为我国中、西医工作者必须研究的重要课题。在中医历史医籍文献中无脂肪肝这一病名，但根据其临床症状和体征表现，可从“痰证”、“瘀证”、“积证”、“胁痛”、“痞证”、“肥气”等症证中求之。

1 脂肪肝的中医病因病机

中医认为脂肪肝是由于酒食不节、损伤脾胃、情志抑郁、肝气不舒、以及寒气侵袭、脏腑失和，久则痰食凝聚，气滞血瘀所致。其病机与肝、脾二脏关系最为密切。因肝藏血，主疏泄，情志抑郁、则肝气不舒，致令脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，血行不畅，遂致气滞血瘀，日积月累而成积证。脾统血，主运化。酒食不节，损伤脾胃，以致运化不健，不能输布水谷精微，浑浊凝聚成痰，痰阻气滞，则血行障碍，脉络壅塞，痰浊与气血搏结，日 久乃成本病。若起居失宜，寒温不调，寒气侵袭，令脏腑气血失和，复因饮食不节，脾失健运，湿浊不化，凝聚成痰，若风寒痰食诸邪与气血互结，壅塞脉络，则肝、脾肿大遂成本病。

上述诸因，并非单独孤立存在，往往是交错夹杂，相互影响。《景岳全书·积聚》篇指出：“不知饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪，非食未必成形。故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清过于饮食，邪食相搏，而积斯成矣”。可见风寒之邪，痰食之滞，相互影响而成积，而情志所伤与风寒饮食亦常合并为患，如《灵枢·百病始生》篇说：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积成矣”。

2 辨证分型论治

根据脂肪肝的临床表现及体征特点，一般可分下列三个证型。

2.1 肝郁痰浊证 临床表现为肝脾肿大，两胁不适，胸闷有痰，脘腹胀满，恶心欲吐，二便如常。舌质淡苔薄白，脉弦滑。血脂分析胆固醇、甘油三酯增高。治则：疏肝行气，化痰散结。方药用四逆散合导痰汤加减：柴胡、枳实、法半夏、胆南星各10g， 白芍、茯苓各15g,陈皮、甘草各6g 。随证加减：胁痛明显者加丹参、郁金、川楝子；痰多者加苍术、白术、白芥子；腹胀者加鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子。

2.2 气滞血瘀证 症见肝脾肿大，两胁刺痛或胀痛明显，舌质暗红或有瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛。方药用血府逐瘀汤加减：柴胡、枳实、 桃仁、当归、桔梗、牛膝各10g，红花、川芎、甘草各6g，赤芍、生地各15g，生黄芪30g。随证加减：胁痛明显加郁金、川楝子、玄胡；肝脾肿大明显者，加鳖甲、地龙、穿山甲，瘀甚者加三棱、莪术、水蛭。

2.3 气弱脾虚证 症见头晕疲乏、四肢无力、纳差、腹胀不适、大便溏泄、两胁隐痛、下肢浮肿。舌质淡，边有齿痕，苔白润或白腻，脉细弱或弦细。血脂分析见胆固醇、甘油三脂增高，肝功能分析见血清白蛋白降低。治则：益气补虚、健脾化湿，方药用柴芍六君汤加味：柴胡、白术、 鸡内金、 炒莱菔子、 法半夏各10g，白芍、 太子参、 炒麦芽、 茯苓各15g，陈皮、 甘草各6g 。随证加减：气虚甚者加黄芪，重用太子参或用人参；腹胀明显者加枳壳、木香、佛手；胁痛者加郁金、元胡。

3 辨病审因施治

现代医学研究证实脂肪肝发病的主要病因是肝细胞脂肪增多、积聚，肝脏血液循环及代谢障碍所引起的肝组织的病理变化。中医则认为本病形成病机是肝郁血瘀，脾虚痰浊所致。治必疏肝活血、健脾化痰。笔者积数十年之临床经验，自拟疏肝活血健脾汤来治疗：柴胡、白术、郁金、鸡内金、法半夏、虎杖、夏枯草各10g，太子参、山楂肉、炒麦芽、茯苓、赤芍各15g，陈皮、甘草各6g 。方解：本方以参术苓草四君子益气健脾，扶正固本，加陈皮、法夏、麦芽、内金、山楂化痰消食以清病源，降低血脂。柴胡、丹参、郁金，疏肝活血化瘀，以疏通脉络，改善肝脏血循环，配虎杖、夏枯草清热解毒，可加强活血降脂功效。若脂肪肝出现肝功能异常，转氨酶升高，胆红素增多，为肝胆湿热，加茵陈，山桅子、金钱草以清湿热。若大便燥结，腑气不通，加生大黄、枳实，行气通便。肝脾肿大者，加桃仁、红花、鳖甲、地龙，活血化瘀，软坚散结。腹胀甚者加大腹皮、炒莱菔子，行气消胀。国外已有多项研究表明，维生素E作为抗氧化剂，能够明显改善糖尿病、酒精性、脂肪性肝炎患者的肝脏炎症，具有改善肝功能和降低血脂保肝护肝的功效。因此，在临床上对脂肪肝经常配合使用维生素E可以提高和巩固疗效。

4 病案举例

病案1：刘某，男，31岁，湖南长沙市人。

初诊2004年5月8日，患者于1997年诊断为酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎，曾经住院治疗病情好转，但出院后没坚持有效戒酒，今经B超提示，肝脏明显肿大，肝活组织检查明确重度酒精性脂肪肝，肝功能异常。临床证见：右上腹疼痛，隐痛和刺痛相兼，伴乏力，纳差，尿黄。体查：面色黯淡无泽，肝掌及胸前蜘蛛痣明显，颜面部毛细血管扩张，舌质黯红苔薄白，脉弦涩。

西医诊断：酒精性脂肪肝(重度)

中医诊断：肝痞；辨证：肝郁血瘀证。

中医治法：疏肝理脾，活血化瘀，自拟疏肝活血健脾汤加减：柴胡、 白术、郁金、 鳖甲、 桃仁、鸡内金、虎杖、 夏枯草各10g，赤芍、 丹参、 太子参、 炒麦芽、 山楂肉、 茯苓各15g，红花6g 甘草5g 。30付。西药：维生素E软胶囊3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

二诊，2004年6月10日，服药1个月，患者自述腹痛明显减轻，纳食好转。舌淡略黯，苔薄白，脉弦。治拟疏肝健脾为主，兼以活血散结。处方：柴胡、 郁金、 鳖甲、 当归、白术、鸡内金、 山楂各10g，白芍、 丹参、太子参、 茯苓、 炒麦芽各15g，甘草5g,再服用1个月后，腹痛消失，乏力明显好转，纳食正常。复查肝功能基本正常，B超检查示：肝脏较治疗前显缩小，已接近正常肝脏大小。西药：维生素E软胶囊3盒，服法： 1/次， 3次/d。

按语：酒精性脂肪肝系酒食不节，日久损伤肝脾，久而气滞血瘀。究其原因为酒毒为患，但病之本实属肝脾瘀血，病变轻则肋下结块，肝脾肿大，重则腹胀大如鼓，为肝硬化晚期，甚至癌变，则治之难矣。

病案2：何某，男，48岁，长沙市人。

初诊2004年9月8日，患者自1990年以来有一个长期慢性饮酒史，每日大约饮高浓度白酒200～300ml，体重逐渐增加，近年来开始出现反复右胁肋闷胀不适，活动后体倦乏力，查肝功能ALT、AST、GGT中度升高，B超检查多次，提示中度脂肪肝，总胆固醇和甘油三酯明显增高。先后在本市多家医院服西药治疗，疗效不明显，特来我院门诊治疗，症见形体肥胖，体重达90kg，自述右胁肋胀闷不适，活动后体倦气促，大便溏泄，日3～4次，小便正常，口中黏腻时苦；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。

西医诊断：酒精性脂肪肝

中医诊断：肝痞；辨证：肝郁脾虚，痰湿凝结。

中医治法：疏肝健脾，化痰祛湿。主方柴芍六君汤加减：柴胡、鸡内金、 神曲、白术、郁金、黄芩、夏枯草各10g，赤芍、 茯苓、 丹参、 炒麦芽、 葛根、 生薏仁各15g，枳壳、 甘草6g，太子参20g。7付，并嘱其戒酒，控制饮食。西药：维生素E软胶囊3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

二诊：9月14日，药后尚安，大便正常，日行1～2次，舌质稍红，苔薄黄，脉弦。仍照前方再进30付。维生 素E软胶囊继服3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

三诊：10月16日，药后一般情况可，纳佳，肝功能：ALT 78U/L、AST 61U/L。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细，原方去黄芩、葛根，再进30付。维生 素E软胶囊继服3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

四诊：2004年11月18日，药后尚安，纳食精神均佳，睡眠安，大小便正常，化验肝功能血脂均正常，B超示轻度脂肪肝，体重下降为80kg，为巩固疗效，照前方再进30付，嘱戒酒并加强体育锻炼。西药：维生素E软胶囊长期服用。

5 小结

中医辨证审因治疗脂肪肝，并配合维生素E西药治疗，可以获得更好的疗效，并嘱患者禁酒，少吃油腻食物及动物内脏(如猪肝、腰、心、肚、肠等)、高胆固醇食物，和加强体育运动，可以预防脂肪肝复发和控制其发展成肝硬化或癌变。