胸腔闭式引流及胸膜固定术治疗难治性气胸1例并文献复习

杨 华

( 解放军第89医院 ， 山东 潍坊 261021 )

自发性气胸是临床常见的胸膜疾病，经过保守治疗或排气治疗多可痊愈，但对于复发性气胸或者胸腔闭式引流无效又无法耐受手术治疗的患者，可施行胸膜固定术。本文报道1例继发于慢性阻塞性肺疾病的难治性气胸患者，结合国内外相关文献，归纳总结胸膜固定术的方法、硬化剂的选择和疗效分析，旨在对难治性气胸的治疗提供参考。报告如下。

1 临床资料：患者，男，64岁，有慢性咳嗽、咳痰、喘憋病史多年，曾行胸部CT检查示两侧胸廓膨隆，前后径比例增大，左肺见多处过度透光区，右肺纹理稀疏，诊断慢性支气管炎，左肺肺大疱，病情急性加重时静脉应用抗感染、祛痰平喘药物，症状可缓解。自2010年起反复出现左侧气胸，胸部X线显示左肺压缩40%，每次均经胸腔穿刺术抽气2-3次，左肺复张。2012年12月搬重物后出现咳嗽、咳痰、喘憋来诊，入院查体：喘息貌，口唇紫绀，胸廓膨隆，左侧明显，左侧上胸部皮下握雪感，左肺触觉语颤和语音传导减弱，叩诊鼓音，左肺呼吸音明显减低，右肺闻及高调呼气相哮鸣音。血常规：白细胞总数10.8×109/L，中性粒细胞百分比75.3%，红细胞4.83×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板156×109/L，血沉38mm/h，C反应蛋白30.5mg/L，血气分析：PH 7.418，SpO294%，PO258.1mmHg，PCO240.5mmHg，胸部CT示：左肺呈压缩状，外带见带状透亮影，内未见肺纹理，左侧后胸壁见少量密度均匀的弧形液体密度影，右肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，走行欠自然，未见异常密度影。纵隔内未见肿大淋巴结。意见：左侧气胸，左肺压缩约60%，肺大疱。心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，右房右室大，胸导联低电压，轻度T波改变。诊断左侧自发性气胸，皮下气肿，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，Ⅰ型呼吸衰竭。给予吸氧、抗感染化痰平喘等治疗，持续胸腔闭式引流1周，患者喘憋症状明显缓解，复查胸部X线左肺复张，仅肺尖部见条索状透光影。患者出院2天后无诱因左侧气胸复发，左肺压缩50%，复行胸腔闭式引流术2周，胸透示左侧液气胸，左肺压缩20%。实施胸膜固定术，首次给予乳酸红霉素100万单位经引流管胸腔内灌注，术后指导患者变换体位，观察左侧胸腔引流管仍能抽气800-1000ml/d，4天后再次给予乳酸红霉素100万单位加50%葡萄糖注射液40ml胸腔灌注，2周后复查胸片左肺复张，左侧肋膈角稍钝。随访患者3年，未再发生气胸。

2 讨论：自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病导致肺组织与脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。因肺部基础疾病引发的自发性气胸称为继发性气胸，慢性阻塞性肺疾病是最常见的原因。吸烟是最主要的危险因素，其他危险因素还有身高、低体重指数(BMI)[1]。根据临床表现及胸部影像学检查，气胸的诊断通常并不困难，多数患者通过内科保守治疗、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等方法可获痊愈。本病治疗的难点是难治性气胸，指单侧气胸发作2次以上或双侧气胸3次以上以及经胸腔闭式引流术或负压吸引等措施仍持续漏气超过14天、心肺功能差不能耐受手术的自发性气胸[2]，多见于继发性气胸。胸腔引流管给患者带来极大的不便，且易发生胸腔感染，不宜长期保留。继发于慢性阻塞性肺疾病的患者因基础肺功能差，肺部病变广泛、免疫力低下等因素，对气胸的耐受性差，且复发率高。基于患者不能或不接受包括电视胸腔镜在内的手术方法，经胸腔引流管注入硬化剂行胸膜固定术简便易行、经济，尤适用于这部分群体。硬化剂通过理化生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎，使得脏壁层胸膜黏连，达到闭锁胸膜腔的目的。方法分为机械法和化学法。机械法通常借助胸腔镜完成，化学法可通过胸腔引流管或经由电视胸腔镜辅助完成。传统的硬化剂有滑石粉、红霉素、高渗葡萄糖、四环素、博来霉素等，后两者因副作用大，临床已鲜有应用。高渗葡萄糖、红霉素来源方便，价格低廉，临床疗效肯定，部分患者出现发热、胸痛等反应，对症处理可缓解。滑石粉是使用最早、最常用的硬化剂，Adewole等[3]观察了41例复发性气胸和持续漏气的患者，经胸腔镜滑石粉胸膜固定术，疗效满意，且均未出现急性呼吸窘迫综合征及其他并发症，术后随访24个月，复发率不足25%。少数患者应用滑石粉有发生肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征的风险，与滑石粉的类型有关，高纯度优质的滑石粉可降低不良反应的发生。也有学者认为选择大颗粒的滑石粉可减少并发症[4]。有学者回顾分析了50项有关化学胸膜固定术的研究报告，虽然不同的硬化剂(滑石粉、四环素、米诺环素、自体血)的成功率各有差异，但总体来讲该方法是有效的[5]。另有报告统计分析了1988年1月-2015年6月51项有关胸腔镜技术治疗自发性气胸的研究，发现联合应用楔形切除术、化学胸膜固定术及胸膜摩擦术可以显著降低复发率，缩短胸腔置管时间[6]。不具备胸腔镜的医疗机构以纤维支气管镜替代进行胸膜固定术治疗难治性气胸，也会取得满意疗效[7]。

除此之外，聚维酮碘的临床应用常有报道。一项针对1952年-2010年间的13项研究报告的回顾分析显示，共有499例胸腔积液和自发性气胸患者实施了聚维酮碘胸膜固定术，成功率70%-100%，唯一的并发症是不同程度的胸痛，表明聚维酮碘是安全有效的药物[8]。自体血含有丰富的凝血因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白，有良好的组织相容性，可避免异体材料引起的发热等不良反应，来源简单经济。Evman等[9]观察了31例X线显示肺已复张但持续漏气的患者，应用自体血行胸膜固定术，24小时内漏气停止有效率达93.5%(29/31)，且没有发热、胸痛、脓胸等并发症。儿童作为一个特殊的群体，胸膜固定术药物的选择有很大的局限性。有研究认为利用自体血进行胸膜固定术，对复发性气胸和持续漏气的患儿是一种安全有效的措施[10]。胞必佳(nocardia rubra cell wall skeleton，N-CWS)是一种生物反应调节剂，成分有诺卡霉酸菌、阿拉伯半乳糖和粘肽，具有抗肿瘤作用，临床常用于恶性胸腔积液的治疗，能够刺激胸膜产生炎症反应，纤维增生，促使胸膜黏连。有报道对顽固性气胸患者胸腔注入胞必佳400μg，平均终止漏气时间为(1.89±0.95)天，有效率达91.7%，不良反应少，对外周血象无明显影响[11]。榄香烯乳是我国国家2类抗肿瘤植化药，除显著的抗肿瘤作用外，可引起胸膜无菌性炎症反应。有研究表明，对于难治性气胸通过胸腔闭式引流管注射榄香烯乳进行胸膜固定术，与胸腔镜肺大疱切除术的有效率相比无统计学差异，主要不良反应为发热和胸痛[12]。

硬化剂诱导的胸膜反应分炎性和非炎性2类型，糖皮质激素会抑制硬化剂导致的炎症反应，若患者同时应用糖皮质激素，会降低胸膜固定术的效果，可以采取以非炎性和血管新生机制为主的转化生长因子β1(TGF-β1)作为硬化剂。TGF-β1是强有力的促纤维化细胞因子，动物实验发现TGF-β1介导胸膜炎症反应和胸膜黏连[13]。胸腔内灌注可抑制胶原蛋白、粘多糖、蛋白聚糖降解，抑制纤维蛋白溶解，最终细胞外基质沉积于胸膜腔，促使脏壁层胸膜黏连。但临床应用尚缺乏足够的经验，其疗效和安全性有待于进一步研究证实。

综上，难治性气胸的表现多样，治疗较为棘手，治疗宜个体化，根据患者的具体情况选择合适的胸膜固定术，缩短肺复张时间、减少并发症及降低复发率是胸膜固定术的最终目标。