脊柱结核患者手术切口感染的预防及护理

赵玉华 方 青 史凡凡 吴新军

( 陆军军医大学西南医院骨科 ， 重庆 400038 )

脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发病变，占全身骨与关节结核的90%。且近年有逐渐上升的趋势[1]，由于结核病程较长，容易发生脊柱畸形甚至截瘫，严重影响患者的生活质量[2]。切口感染是脊柱结核术后的严重并发症，不但影响治疗效果，而且给患者带来巨大的痛苦及经济负担，甚至危及患者的生命。因此，必须对此充分重视，尽早预防和及时处理。现就此研究报告如下。

1 临床资料：本组163例，男94例，女69例，年龄14-65岁，平均年龄(43.5±2.3)岁，均有疼痛、倦怠无力、食欲减退等临床表现。其中颈椎结核11例，胸椎结核33例，腰椎结核87例，胸腰短结核23例，腰骶短结核9例.48例午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状，19例有脊柱后凸畸形；15例窦道形成—其中腰椎结核11例，胸椎结核4例，所有患者均成功实施手术。术后有5例患者发生切口感染，其中有2例患者伴窦道形成。5例患者中3例经换药后切口愈合，1例切口感染伴窦道形成患者再次行清创手术，1例接受了CT引导下穿刺引流置管，后经换药及清创缝合后切口愈合。5例患者术中结核菌培养均为阳性，其中2例为耐药结核菌，但5例患者感染后切口细菌培养均为阴性。

2 护理要点

2.1 术前护理：(1)抗痨治疗。全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程[3]。 遵医嘱术前应用抗痨结核药至少2周，以改善全身的结核症状，使病变局限稳定，减少结核杆菌的扩散，提高手术的成功率，降低复发率。有窦道者及时换药，根据药敏选用敏感有效的抗生素。异烟肼和利福平应空腹服用，如用药后出现头晕、耳鸣、关节疼痛、皮肤瘙痒和其他不良反应时，应立即停用。(2)饮食护理。改善病人全身营养状况是治疗本病的基础。结核病是慢性消耗性疾病，多数患者全身情况较差[4]，尤其并发脓肿后更使机体消耗量增大，常出现低蛋白血症，而且结核患者大多体质虚弱，营养状况差，患者面黄消瘦、贫血、食欲不振，如不能及时摄入足够的蛋白质和维生素，将会严重影响病变的局限与疗效，也很难耐受手术的创伤，术后易致伤口不愈合及再次形成脓肿和窦道。应根据病人的饮食习惯、口味，为患者提供可口、易消化的高蛋白、高热量、高维生素、高钙质饮食。如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼虾、豆类、谷类以及新鲜蔬菜、水果等。注意经常调整饮食花样，使其色、香、味俱全，以刺激病人食欲。食欲不振可适当应用助消化健胃药，以增进病人食欲。必要时静脉补充白蛋白、新鲜全血或血浆。(3)心理护理。脊柱结核手术患者多数病程较长，症状较重，多方求医久治无效，住院期间患者心情复杂，一方面希望尽快手术治疗，另一方面对治疗信心不足，担心治疗效果，极易产生消极、多疑、恐惧、悲观等心理，不利于病情控制。术前主动与患者多沟通交流，了解其心理状态及需求，耐心解释手术的重要性和必要性，取得患者主动积极的配合，消除其思想顾虑及对手术的恐惧感。(4)严格器械及内置入物的管理。所有植入性器材必须3证齐全，所有器械在本院供应室统一清洗、消毒、灭菌，并经生物监测合格后方可使用。(5)手术室的管理。手术室的空气质量，除与空气净化设备和适宜的温湿度有关外，还与改善通风及空气的静止状态密切相关，因此手术过程中应尽量减少人员流动，2台手术之间做好空气消毒，操作过程中尽量减小动作幅度，以减少人为增加空气中浮游菌数的机会。术中严格无菌操作也是预防脊柱结核患者切口感染的重要措施之一。

2.2 术后护理：(1)生命体征监测。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及氧饱和度，大部分患者体温高达39℃以上、血压偏低，主要是由于术中病灶清除脓液、毒素吸收所致，要积极观察体温变化，采取物理降温。必要时应用药物退烧，以防止体温过高，过多消耗体力。加之有地患者手术时间较长、出血较多，本病为消耗性疾病，术后应及时监测血常规，尽早输血、血浆以促进切口愈合及机体恢复。术后遵医嘱予以雾化吸入，每天2次，以稀释痰液、利于排痰。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(2)有效阶梯镇痛。手术创伤大，术后患者切口疼痛明显并持久。因此，术后 48-72小时给予多模式镇痛，并根据动态评估患者疼痛情况及时调整镇痛药物，同时保持患者舒适卧位，有效地缓解疼痛，促进患者早日康复。(3)观察切口渗血情况。由于脊柱结核手术创伤较大，术后易出现血肿，研究表明20%的术后血肿内存在细菌感染[5]，应密切观察伤口渗出情况，及时更换敷料，以保证创面干燥，避免感染。保持切口引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性状，如为淡血性液、清亮应考虑是否有脑脊液漏，若有脑脊液漏则将平卧位改为头低脚高位或健侧卧位，减少脑脊液的渗出。咳嗽、打喷嚏时要先用手压住伤口，防止用力过大而造成伤口裂开加重出血。(4)引流管的护理。术后必须严密监测引流管是否通畅，防止引流管脱出、折叠、扭曲等，观察并记录引流液颜色、量、质，如术后1小时内引流血量超过200ml且血压不稳定，则提示有活动性出血可能，立即减小引流管的负压，并通知医生。如引流液为无色或淡黄色，且患者有眩晕、头痛、恶心等不适，则提示有脑脊液漏可能，应使患者保持头低脚高体位，立即通知医生，遵医嘱给予相应处理[6]。(5)加强病区管理，避免交叉感染。骨科病员多而复杂，病房空气随时会污染，带细菌的尘埃散布于空气中，在换药时可能沉降于伤口引起感染，加强病房的消毒和人员控制尤为重要。在护理过程中应做到：将无菌手术患者与感染伤口患者分开，教育患者不要串病房，不吸烟，不随地吐痰，严格控制探视及陪护人员，避免交叉感染；尽量集中换药时间，严格无菌操作；脊柱结核患者尽量安排在离门较近或靠窗等通风好的地方，做好终末消毒。(6)体位的护理。体位保持舒适，置引流管的患者多采取健侧卧位与仰卧休息，以减少患侧卧位引流管易被压迫而导致引流不畅，同时压迫创口导致疼痛加剧，翻身时注意保持脊柱在一轴线上，避免扭曲及旋转，防止植骨块脱落。(7)营养支持。患者的全身状况与手术切口感染发生率有密切的关系[7]，肠蠕动恢复后，鼓励患者进食。按流质-半流质-软食的顺序逐渐过渡。进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。(8)用药护理。因此类病程长，服药时间长，病人难以长期坚持服用，故应反复强调服用抗结核药物的重要性，督促病人按时服药。规律使用抗痨药物，提高患者服药依从性，并根据患者结核菌培养及药敏结果及时调整用药，可有效降低脊柱结核患者术后切口感染及复发。密切观察用药后的反应，用药过程中可出现不良反应[8]。(9)并发症的观察及护理。术后并发症的指导密切观察双下肢感觉及运动功能，同时指导患者家属随时注意观察、并与术前作比较，发现异常，及时报告医生及时处理；翻身时要保持头、颈、肩、腰、髋在同一轴线上；防止术后切口感染，应动态观察体位变化以及切口局部情况；鼓励患者咳嗽，并指导正确的咳嗽排痰方法，翻身时叩击患者的胸背部，嘱病人随着叩击节奏咳嗽，有利于痰液的咳出。遵医嘱予以雾化吸入，每天2次，以稀释痰液、利于排痰；指导病人进食一些粗粮及含纤维素丰富的食物。如韭菜、豆芽等，保持大便通畅，必要时使用开塞露、石蜡油等润肠缓泻药物，鼓励患者多饮水，自行冲洗膀胱，减少泌尿系感染。

2.3 康复期指导：(1)术后早期功能锻炼有助于减少术后并发症发生，手术当天即可鼓励患者活动足趾，术后第1天开始双下肢股四头肌收缩、屈伸活动、间歇充气式肢体气压治疗；术后3-5天根据病情佩戴支具下地活动，但术后2个月内仍以卧床休息为主,半年内不负重。(2)继续使用抗结核药1.5-2年，用药期间出现耳鸣、口麻应及时复查。定期到医院检查血常规、肝肾功，不可随意更换药物、停止或减少药物剂量，以防止结核病灶复发。(3)指导患者进行腰背肌锻炼，以增强脊柱的稳定性，锻炼时注意循序渐进;合并截瘫的患者可作抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，以增强心肺的适应能力和上肢的肌力，同时被动运动、按摩下肢及各关节，以防关节黏连、强直。

3 小结：脊柱结核术后切口感染主要为术区来源结核菌感染。对于结核患者切口感染的预防需医护人员的密切配合，对病人的身体状况进行系统评估，规律使用抗痨药物，提高患者服药依从性，并根据患者结核菌培养及药敏结果及时调整用药，改善全身营养状况，增强抵抗力，严格无菌操作，术后密切观察病情变化，及时发现、及时处理，消除不良因素；加强健康宣教，可有效降低脊柱结核患者术后切口感染的发生，促进患者早日康复。