髂筋膜腔隙阻滞在人工股骨头置换术后早期镇痛的效果

林国锐

( 佛山市高明区中医院 ， 广东 佛山 528500 )

股骨头骨折后髋关节活动受限，患者无法正常行动及生活，人工股骨头置换术治疗是常见治疗方法[1]。近年来，随着超声技术的进步与发展，超声引导下髂筋膜腔隙阻滞(FICB)已凸显出显著的临床应用价值。而良好的麻醉阻滞是手术安全性的重要保证，同时也会对预后有着显著影响。研究将选取本院2017年1月-2018年6月间收治的78例行人工股骨头置换术的患者，喉罩全麻后采用髂筋膜腔隙阻滞，术后镇痛取得显著效果，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集78例行人工股骨头置换术的患者进行研究，均收治于本院2017年1月-2018年6月间，ASA分级II-III级，排除标准：阻滞部位皮肤感染，有罗哌卡因过敏史、下肢神经损伤史，接受慢性疼痛治疗，有药物滥用史，无自理能力，以及有语言沟通障碍的患者 。分为2组对比研究，即观察组40例，对照组38例。观察组中，男28例，女12例，年龄48-75岁，平均年龄(61.5±2.5)岁；对照组中，男27例，女11例，年龄45-72岁，平均年龄(58.5±2.6)岁。2组患者以上及其他相关病历资料比较均无差异，P>0.05，具有可比性。

2 方法：进入手术室后，取平卧位，生命体征密切监测，麻醉诱导采用丙泊酚1-2mg/kg、咪达唑仑0.01—0.03mg/kg，芬太尼4-6μg/kg和顺阿曲库铵0.15/kg静脉注射麻醉诱导，置入合适的喉罩后经静脉微量注射泵注射1%丙泊酚(15-20mL/h)，瑞芬太尼0.05-0.15μg(kg.min)，顺阿曲库铵1—3μg(kg.min)，吸入七氟烷MAC 0.6-1.5,维持麻醉；2组均在超声引导下进行麻醉阻滞，对照组用超声探测到股动脉与神经图像后，在股动脉外侧1cm处以15°-45°角向外头侧进针穿刺，于股神经外侧上下方的针尖位置处，注入0．4%罗哌卡因25ml(商品名为耐乐品，瑞典AstraZeneca公司，批号PS05070)，股神经被麻醉药物包绕阻滞，留置连续镇痛导管。观察组采用神经电刺激针(10cm，B.Brown置管型)进针至髂筋膜与髂腰肌间腔隙内，1次性注入0.4%的罗哌卡因(同上)，剂量为0.4ml/kg，留置连续镇痛导管。麻醉苏醒后保留镇痛在48小时内，方法是按1次性电子镇痛泵PCA背景剂量5ml/h，2ml/15min的冲击量。

3 观察指标及评价标准：对2组患者术后VAS评分进行观察并比较，时间段分别为术后6小时、12小时、24小时及48小时，同时对术后24小时、48小时功能锻炼时肌力评分记录并比较，并观察2组不良反应。VAS评分标准：0-10分，0分表示无痛；评分≤3分为轻微的疼痛，可以忍受；4-6分表示疼痛影响睡眠，但能忍受；7-10分表示剧痛强，无法忍受[2-3]。肌力评分标准为：完全无收缩记为0分；可收缩记为1分；不能抵抗重力记为2分；可抗重力但不抗阻力记为3分；可抗阻力记为4分；正常记为5分。

5 结果

5.1 2组术后各时段VAS评分对比：行髂筋膜腔隙阻滞的观察组，术后6小时、12小时、24小时及48小时VAS评分均低于股神经阻滞的对照组，比较具有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表1。

表1 2组术后各时段VAS评分比较分)

5.2 2组术后肌力评分对比：观察组术后24小时、48小时锻炼时肌力评分为(2.5±1.02)分、(4.2±1.3)分；对照组分别为(2.8±1.5)分、(4.6±2.2)分。2组比较无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)。

5.3 2组不良反应发生率对比：观察组40例患者中，术后1例出现恶心呕吐，2例出现低血压，未见其他不良反应，不良反应发生率为7.5%；对照组术后3例出现恶心呕吐、1例低血压、1例尿潴留，不良反应发生率为15.8%。观察组不良反应发生率明显低于对照组，比较具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

作为人体负重较大的复杂关节，髋关节手术创伤更大且术后疼痛更为明显。术后疼痛的原因在于：通过调节神经系统反应性，即外周及中枢敏感化2种机制进行调节，可促进损伤细胞炎性介质释放，将外周伤害感受器激发，增加伤害感受器初级感觉神经元传导敏感性。此外，传入伤害性刺激神经C纤维，并释放神经递质，作用于相应受体后会升高脊髓神经元兴奋性，将中枢敏感化形成，两者共同作用下形成痛觉过敏状态，降低损伤组织及周围组织痛阈值，从而将对伤害刺激的反应增加，使得术后大部分患者感觉到剧烈疼痛，严重降低生活质量。

人工髋关节置换术后，第2天就会出现新胶原组织，早期的功能锻炼非常有必要，可以避免发生关节粘连[4]，要想顺利进行功能锻炼就必须做好镇痛，过去采用的镇痛类药物，长期应用后会出现一些不良反应，包括呼吸抑制、低血压、恶心呕如等等[5]，而硬膜外镇痛也存在一些不良反应，比如硬膜外血肿、感染、尿潴留等，总体的镇痛效果及安全性不高[6]。此次研究结果也显示了观察组不良反应发生率为7.5%；对照组15.8%。观察组不良反应发生率明显低于对照组，比较具有统计学意义(P<0.05)。与以上报道基本一致。作为区域麻醉中的新技术，周围神经阻滞持续将局部麻醉药物注入，将伤害性刺激传导阻断，从而使疼痛减轻，还能将手术区域血流改善，因为阻断交感神经，将组织供氧提高，促使炎症反应减少[7]。行连续的股神经阻滞镇痛，膝关节内部、后部镇痛效果不理想，这是因为闭孔神经阻滞成功率较低，并且采用常规置管方式，容易出现导管开口偏离的情况，使阻滞不充分。而髂筋膜腔隙，前部是髂筋膜，后部是髂腰肌，是一个潜在的腔隙。超声引导下，能够清晰将阔筋膜、髂筋膜及髂腰肌间隙内血管、神经等分辨出来，从而更为准确在神经周围将导管置入，注射麻醉药物后，可在间隙内扩散，更好的发挥镇痛作用。虽然FICB镇痛操作简单，并发症发生率低，但孙华琴等人的研究显示[8],单次FICB镇痛时间并不长，为克服这一缺点，采用连续FICB技术，实现长时间的术后镇痛，FICB能否成功镇痛的关键在于髂筋膜腔隙内更为充分的扩散药物，而镇痛效果则取决于导管端的位置是否在髂筋膜腔隙内。此次通过超声引导穿刺针能够准确放置在髂筋膜腔隙内将导管前端，保证了药液得以在髂筋膜腔隙内充分扩散，从而提高了阻滞效果，减少了不良反应。有研究显示[8]，容易出现毒性反应在注射大剂量布比卡因或者利多卡因后，由此，此次研究选用了罗哌卡因，低浓度用药，可以有效阻滞分离运动与感觉，从而在术后更快恢复运动功能，为尽早开展功能锻炼创造了条件。髂筋膜腔隙阻滞麻醉之所以能够在国内日趋广泛的采用，还与其并发症及不良反应低有关，此次并没有出现血管及神经损伤的病例，并且髂筋膜腔隙阻滞麻醉可扩张一侧下肢血管，从而将血供改善，避免出现血流动力学改变，从而减少了神经刺激仪的应用。此次，行髂筋膜腔隙阻滞的观察组，术后6小时、12小时、24小时及48小时VAS评分均低于股神经阻滞的对照组，比较具有统计学意义(P<0.05)，且观察组术后不良反应发生明显低于对照组，比较具有统计学意义(P<0.05)。充分显示该阻滞方法的有效性及安全性。

综上所述，在超声引导下实施髂筋膜腔隙阻滞，神经阻滞效果完善，不仅可以安全有效地应用于髋关节置换术，也可以保持患者血流动力学的稳定，而且也能提供良好的术后镇痛，减少麻醉后并发症，值得进一步推广应用。